Archive for the ‘Hormon bozuklukları’ Category

Luteal faz defekti

Normalde her adet döneminde beyin ve yumurtalıklardan salgılanan hormonların etkisi ile endometrium adı verilen rahim iç zarında da değişiklikler olur.

Adet siklusunun ilk yarısında yani yumurtlamadan önce endometrium giderek kalınlaşırken yumurtlama olduktan sonra artık daha fazla kalınlaşmaz ancak olgunlaşır. Bu ikinci döneme siklusun luteal fazı adı verilir.

Luteal faz defekti ya da luteal faz yetmezliği ise siklus günü ile karşılaştırıldığında endometriumun 2 gün ya da daha fazla geride olması anlaşılır.

Normal kadınlarda deÄŸiÅŸik zamanlarda %30 oranında saptanır. EÄŸer iki adet dönemi arka arkaya saptanır ise infertilite nedeni olabileceÄŸi kabul edilir. Ä°nfertilite nedeni ile tedavi olan kadınların %3-4′ünde sorun luteal faz defektidir.Tekrarlayan düşüklerde bu oran biraz daha yüksektir.

Luteal faz yumurtlamadan sonra yumurtalıklardan salgılanan progesteron hormonunun etkisi altındadır. Progesteron yetersizliÄŸinin luteal faz defektine neden olabileceÄŸi düşünülmektedir. Yüksek prolaktin düzeyleri de LFD’ne neden olabilir. Ayrıca ovülasyon indüksiyonu için klomifen alan kadınlar da risk altındadır.

Tanı
Luteal faz defektinin bir hastalık olup olmadığı tartışmalıdır.Bazıları durumun normalin bir varyasyonu olduğu, her kadında zaman zaman görülebileceğini kabul etmektedirler.

LFD’de tanı kanda siklusun 21. gününde progesteron düzeylerinin tespiti ile konsa da altın standart endometrium biopsisidir.Çünkü progesteron endometriumun yapısından çok yumurtlamanın olup olmadığı hakkında fikir verir.

Adet siklusunun 21. gününde progesteronun 6.5 ng/ml’den yüksek olması ovülasyon olduÄŸunu düşündürür. DeÄŸerin tek bir sefer 6.5 ng/ml altında olması ovülasyon olmadığı anlamına gelmez.

21. gün progesteron düşük bulunur ise 2 gün daha arka arkaya bakılır. 3 günün ortalaması 10 ve üstünde olur ise ovülasyon olduğuna karar verilir.

Biopside ise yapılan küçük bir kürtaj ile günleme (endometrial dating) yapılır. Burada endometriumun olması gerekenden 2 gün ya da daha fazla geride olması tanı için gereklidir. 2 defa arka arkaya sikluslarda bu bulguya rastlanır ise tanı konmuş olur.

Tedavi
LFD tedavisi tıbbidir. Ancak bu durum saptandığında tedavi gerektirip gerektirmediği konusunda fikir birliği yoktur. Tedavi planlanacak ise ilk tercih edilen yöntem ovülasyon indüksiyonunda kullanılan ilaçlardır.Bu tedavinin tek önemli riski çoğul gebelik oranlarının yüksek olmasıdır.Ovülasyon çeşitli yöntemler ile saptandıktan sonra progesteron içeren ilaçlar kullanılır.

Adet Görememe

Bir kadının adet görebilmesi için vücudundaki 4 kompartmanın düzenli çalışması gerekir. Bunlar

Kompartman 1	Rahim ve vajina
Kompartman 2	Yumurtalıklar
Kompartman 3	Hipofiz bezi
Kompartman 4	Beyin (Hipotalamus)

Tanım
14 yaşına kadar meme büyümesi, tüylenme gibi sekonder seks karakterlerinin gelişmemesi veya 16 yaşına rağmen ilk adetin görülmemesi veya normal adet gören kadında 3 siklus boyunca adet olmaması amenore olarak adlandırılır. Hayatında hiç adet görmemiş ise buna primer amenore, daha önceden düzenli adet gören kadında adetin kesilmesine de sekonder amenore adı verilir.

DeÄŸerlendirme
Gerek primer gerekse sekonder amenore mutlaka araştırılması gerek önemli bir durumdur. Amenore şikayeti ile gelen bir kadında ilk önce hormon testleri yapılmalıdır. Burada Tiroid hormonları, prolaktin ve bazı kadınlık hormonlarına bakılır.

İkinci adımda bir progesteron challange test (PCT) yapılır. Bu testte kadına 5 gün süreyle progesteron hormonu verilir ve ilaş kesilir.1 hafta içinde kanama olur ise vücütta yeterli miktarda östrojen var demektir. Östrojen varlığı anovülasyon tanısını yani yumurtlama olmaması tanısını koydurur. Gebelik ya da yüksek miktarda erkeklik hormonu varlığında vücutta östrojen olmasına rağmen kanama olmaz. Anovilasyon tanısı konduktan sonra bu teşhise yönelik tedavi protokollerinden biri seçilir.

Eğer PCT ile kanama olmaz ise ya vücutta östrojen yetersizdir ya da kanama yollarında bir tıkanıklık vardır. Bunu anlamak için östrojen ve progesteron siklik olarak verilir. Bu tedavi sonucu kanama olursa bir sonraki aşamaya geçilir eğer bu tedavi ile kanama olmaz ise tıkanıklık düşünülür. En sık sebep kürtaj sonrası meydana gelen yapışıklıklardır. Tedavisi cerrahi işlemledir.

Bir sonraki adımın amacı over ya da beyinde ki hormon salgılama merkezlerindeki defekti bulmaktır.Bu durumda gonadotropin ve östrojen değerlerine bakılır.Over hormonları normal ve beyinden salgılanan hormonlar yüksek ise beyinde horman salgılayan bir kitle ya da yumurtalıklarda yetmezlik söz konusu olabilir. Bu durum son derece nadir görülür. Prematür over yetmezliği ya da yaygın adı ile erken menopoz son derece nadir görülen bir olaydır ve bağışıklık sistemi ile ilgili olabileceği düşünülmektedir. Zaman zaman bu durumgeri dönüşümlü olabilir.

Bazı durumlarda ise beyinden salgılanan gonadotropin adı verilen hormonlar normal düzeyde bulunabilir ancak bu hormonlar biyolojik olarak inaktif olduklarından yumurtalıkları uyaramazlar ve amenore ortaya çıkar.

Eğer tüm tetkikler sonucu bir neticeye varılamıyor ise bu durumda hipotalamik amenoreden söz edilir. Bu durumun kesin taanısı olanaksızdır. Psikolojik faktörler, ani stres, üzüntü, ani kilo kaybı, yoğun egzersiz, hava değişimi gibi faktörler bu duruma yol açabilir.

Kopmartmanlara göre amenore nedenleri
Kopmartman 1
Asherman sendromu: Geçirilmiş kürtajlara bağlı olarak rahim içinde yapışıklıklar olur ve amenore yanında normal fakat miktar olaarak azalmış adetler olabilir.Tedavisi olayın şiddetine göre değişir.
Gelişim Bozuklukları: Müllerian agenez olarak da bilinir. Burada gelişimsel olarak rahim, tüpler ve vajenin üst kısmı yoktur. Vajen kör bir sonla noktalanır.Over fonksiyonları normaldir ancak kanama olmaz.
Androjen Duyarsızlığı, testiküler feminizasyon: Kişi genetik olarak erkektir ancak erkeklik hormonuna karşı duyarsızlık olduğundan kişinin batın içinde testisleri olmasına rağmen dış görünüşü kadın gibidir.Durum fark edildiğinde testisler alınmalıdır.

Kopmartpan 2
Turner Sendromu: Kişide genetik bir bozukluk vardır. 46 yerine 45 kromozom bulunur
Gonadal agenez: KiÅŸide overler geliÅŸmemiÅŸtir.
Resiztant over sendromu: Kişide over olmasına rağmen bu hormonlara karşı dirençlidir.
Prematür over yetmezliği: Erken menopoz olarak da bilinir.
Radyasyon ve kemoterapi: Tedavilere bağlı olarak overler fonksiyonlarını yitirir.

Kopmartman 3
Hipofiz tümörü: Hipofiz bezinden kaynaklanan bir tümör nedeni ile hormonal düzen bozulur. En sık prolaktinom görülür. Burada süt hormonu olan prolaktinom fazla miktarda salgılanır ve bu diÄŸer hormonların salınımını bozacağından adet düzenini bozar ve kısırlığa sebep olabilir. En sık bulgu memelerden kendiliÄŸinden süt gelmesidir.EÄŸer tümör 10 mm’den büyükse cerrahi gerekebilir. DiÄŸer durumlarda ilaç tedavisi yeterli olur.
Sheehan Sendromu: Doğum sonrası kanamaya bağlı olarak hipofiz bezinde enfarktüs olur ve hormon salgılanması bozulur.

Kopmartman 4
Hipotalamik amenore: Daha öncede belirtildiği gibi stres, üzüntü, kilo değişimi gibi nedenlere bağşı olarak görülü

Adet siklusu

Adet siklusu (döngüsü) ilk adetten (menarş) son adete (menopoz) kadar süren, adet kanaması ile karakterize, amacı üreme ile soyun devamı olan ve tüm vücudu etkileyen olaylar zinciridir.

Adet siklusu ya da adet dönemi denildiğinde kastedilen bir adet kanamasının ilk gününden bir sonraki adet kanamasının ilk gününe kadar geçen süre kastedilir. Adet dönemi denildiğinde kanamalı olan süre ya da kanamasız olan süre anlaşılmaz

Normal siklus nedir ?
Normal siklus 21-35 günde bir olan (ortalama 28 gün), kanamanın 2-8 gün arası sürdüğü ve 20-80 ml kanama ile karakterize bir dönemdir.

Adet siklusu beyin-yumurtalıklar-rahim sistemi tarafından kontrol edilen karmaşık bir döngüdür.

Adet siklusu kaç döneme ayrılır ?
Adet döneminin ovülasyona kadar olan kısmı overlerde folliküller geliÅŸmekte olduÄŸu için “folliküler faz” yada endometrium kalınlaÅŸtığı için “proliferatif faz” adı verilir. Ovülasyon sonrası dönem ise “luteal faz” ya da “sekretuar faz” olarak adlandırılır.

Adet siklusunu yakından incelemek
Adet döngüsünün ya da siklusunun ilk aÅŸaması beyindeki hipotalamus adı verilen bölgeden salgılanan gonodotropin salgılatıcı hormondur (Gonadotropin releasing hormone, GnRH). GnRH direkt olarak yine beyinde yer alan hipofiz bezinin ilgili kısımlarını uyararak folikül uyarıcı hormon (Follicle Stimulating Hormone, FSH) salgılanmasını baÅŸlatır. FSH’nın hedefi adından anlaşılacağı gibi yumurtalıklar içinde bulunan foliküllerdir. FSH salgısı adet kanaması ile birlikte baÅŸlar.

Folikül, içinde yumurta hücresini barındıran keseciğe verilen isimdir. Ergenlik dönemindeki bir kız çocuğunun yumurtalıklarında yaklaşık 400.000 folikül bulunur. Bu foliküller primer oosit ya da premordial folikül olarak adlandırılır. Her adet döneminde, hipofizden salgınanan FSH belirli bir sayıda folikülü büyümek üzere uyarmaya başlar.

Yumurtalık içinde bulunan binlerce folikülden hangilerinin büyümeye başlayacağı önceden bilinemez. Recruitment adı verilen bu seçimin hangi mekanizmalar ile gerçekleştiği bilinmemektedir.

Uyarılan foliküller büyürken folikül içinde bulunan granüloza hücreleri de östrojen adı verilen kadınlık hormonunu salgılamaya başlarlar. Günler geçip foliküller büyüdükçe kandaki östrojen miktarı da artar. Artan bu östrojenin 2 görevi vardır. İlk görevi hipofizi etkileyerek artık daha fazla FSH üretmesini engellemektir. Hipofiz bir tür termostat görevi görür. Östrojen yükseldikçe beyin yeteri kadar folikülün büyümeye başladığını anlar ve FSH üretimini azaltır. Östrojenin diğer görevi de rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verien zar tabakasını kalınlaştırmaktır. Bu zar tabakasının görevi bir gebelik olduğunda embryonun yerleşmesi için yataklık etmektir.

Östrojen artıp endometrium kalınlaÅŸtıkça kanama da azalır ve sonunda tamamen kesilir. Foliküller büyümeye devam ederken bunlardan bir tanesi seçilerek baskın hale gelir. Bu olayın mekanizması ve hangi faktörlerin baskın folikülün seçiminde etkili olduÄŸu tam olarak bilinmemektedir. Ancak FSH’nın baÄŸlandığı reseptör sayısı fazla olan ve bu nedenle kandaki FSH miktarı azalmasına raÄŸmen tüm FSH’yı etkili ÅŸekilde kullanabilen folikülün baskın hale geçtiÄŸi düşünülmektedir. SeçilmiÅŸ olan baskın folikül büyümesini ve östrojen salgılamasını sürdürürken diÄŸer foliküller artık daha fazla büyümezler ve gerilemeye baÅŸlarlar.

Foliküller gelişim aşamasında premordial, preantral, antral ve preovulatuar folikül olarak adlandırılırlar. Gerileyen foliküller gelişimlerini preantral aşamaya kadar sürdürebilirler ve bu aşamadan sonra gerilemeye başlarlar. Bu olay siklusun 5-7. günlerinde gerçekleşmektedir.

Antral folikül aşamasına ulaşan folikülün içindeki granüloza hücre sayısı artmaya devam ederken içinde de sıvı birikmeye başlar. Biriken bu sıvı ultrasonografide saptanabilir ve küçük bir kist gibi görünür.

Baskın olan folikül 18-20 mm çapa ulaştığında artık çatlamaya hazırdır. Bu dönemde kandaki östrojen düzeyi ani bir artış gösterir. Kan östrojen düzeyi 200 pg/mL üzerine çıkıp yaklaşık 50 saat bu düzeyde kadığında hipofiz bezini uyararak luteinize edici hormon (LH) salgılanmasını başlatır. LH miktarları kanda hızla yükselir ve daha sonra hızla düşer. Buna LH piki adı verilir ve bu olay yumurtlama olmasını sağlar.

LH pikinden 34-36 saat sonra yumurtlama gerçekleşir ve baskın olan folikül çatlayarak içindeki sıvı ve yumurta hücresi yumurtalık dışına atılır. Atılan bu yumurta hemen tüp tarafından yakalanır. Yumurtlama gününe kadar östrojen düzeyleri artış gösterdiğinden endometrium tabakası da kalınlaşmaya devam etmektedir. Adet siklusunun bu aşamaya kadar olan kısmı folliküler ya da proliferatif faz olarak isimlendirilir.

Ovülasyondan hemen önce folikül içindeki granüloza hücreleri büyür ve içlerinde lutein adı verilen sarı bir madde birikmeye başlar. Granüloza hücrelerindeki büyüme ovülasyonu takip eden 3 gün bounca devam eder. Bu aşamada yine folikülün yapısında bulunan teka hücreleri ile birlikte diğer kadınlık hormonu olan progesteronun üretimi başlar.

Progesteron endomertiumu etkileyerek artık daha fazla kalınlaşmasına engel olur. Kalınlaşması duran endometrumun içinde salgı bezleri gelişmeye başlar. Salgının amacı olası bir gebelikte embryo endometrium içine gömülene kadar onun canlılığını devam ettirecek mikroortamı sağlamaktır.

Ovülasyondan sonra folikülün yumurtalık içinde kalan kısmı korpus luteum ya da sarı cisim olarak adlandırılır. Temel görevi progesteron salgılamak olan corpus luteum gebelik olmazsa ovülasyondan 9-11 gün sonra hızla küçülmeye başlar, dejenere olarak progesteron salgılaması azalır ve 14. günde ömrünü tamamlar. Gebelik olması durumunda ise plasenta kendi progesteronu üretecek hale gelene kadar (yaklaşık 90. gün) hormon salgılamayı sürdürür.

Dejenerasyonun hangi mekanizma ile gerçekleştiği bilinmemektedir. Progesteron salgısı azalınca endometrium üzerindeki etkisi de azalır ve kalınlaşmış olan endometrium dökülmeye (yıkılmaya) başlar. Bu dökülme sonucu damarlar da açılır ve kanama başlar. Yıkılan doku ve kan rahim ağzından geçerek vücut dışına atılır. Bu kanamaya adet kanaması adı verilir.

Adet kanaması ile birlikte yeni bir siklus başlar. Folikül gelişimi ile birlikte başlayan östrojen endometriumun yeniden kalınlaşmasını uyarır ve endometrium kalınlaşırken açılmış olan kan damarları da onarılır ve yeni bir siklus başlar. Bu döngü ilk adet kanamasından menopoza kadar bu şekilde devam eder. Siklusun ovülasyondan sonraki dönemi luteal faz ya da sektretuar faz olarak adlandırılır.

Korpus luteumun ömrü kısmen sabit olduğu için (14. gün) adet süklusunun süresini belirleyen ovülasyon öncesi dönem yani folliküler fazdır.

Adet görmek için gerekli şartlar
1. Beyinden hormon salgılanmalı
2. Beyinden salgılanan hormonlara cevap olarak hipofizden hormon salgılanmalı
3. Overlerde follikül bulunmalı ve bu folliküller hormon salgılama kabiliyetinde olmalı
4. Endometrium bulunmalı ve bu hormonlara karşı duyarlı olmalı
5. Ortaya çıkan kanın dışarı akmasına engel olacak bir anomali bulunmamalı

Ä°lk Adet
Çocukluktan ergenliğe geçişin son aşaması olan ilk adetin kaç yaşında görüleceğini önceden kesin olarak bilebilmek mümkün değildir. Bu ırklara ve çevresel faktörlere göre değişiklik gösterebilir. İlk adet ülkemizde genelde 11-14 yaşları arasında olmaktadır. 16 yaşına kadar adet görülmemişse ve sekonder seks karakterleri adı verilen memelerde büyüme, kasık ve koltuk altında kıllanma gibi belirtiler de yoksa bir jinekolog ile temasa geçmek faydalı olur. Bazı yazarlar sekonder seks karakterlerinin geliştiği durumlarda ilk adet için 19 yaşına kadar beklenebileceğini söylemektedirler. İlk adetten sonraki dönemde sikluslar düzensiz olur. Bu sikluslarda genelde yumurtlama olmaz (anovulatuar siklus). Bazen ayda 2 defa bazen de 3-4 ayda bir kanama görülür. Bunların hepsi normaldir. Adetlerin ve yumurtlamanın düzene oturması 2 yıl kadar sürebilir.