Archive for the ‘Hormon bozuklukları’ Category

Hiperprolaktinemi

Prolaktin beyinde hipofiz adı verilen bir bölgeden salgılanan bir hormondur. Kandaki normal değeri 10-25 ng/ml’dir.Vücuttaki asıl görevi süt üretilmesidir. Üretilen sütün meme uçlarından salınmasının sorumlusu ise oksitosin adı verilen başka bir hormondur. Prolaktin hipofiz dışında az miktarlarda endometrium ve myometriumdan da (rahim iç zarı ve rahim kası) salgılanır. Prolaktinin salınımı pek çok faktöre bağlıdır. Ancak asıl olarak dopamin adı verilen bir madde prolaktin salınımından sorumludur. Vücutta 5 değişik türde prolaktin vardır. Bunların herhangi bir andaki bioaktivite ve immunoaktiviteleri farklıdır. Bioaktivite hormonun vücutta etki yaratmasını anlatırken immunoaktivite kabaca yapılan kan testlerinde saptanmasıdır. Bunu şöyle bir örnekle anlatabiliriz. Vücutta fazla olan prolaktin süt salınımına ve adet düzensizliğine neden olur. Bu hormonun biokativitesidir. Ancak klinik olarak yakınmalar olsa bile kan testlerinde hormon düzeyleri normal olarak bulunabilir.Bu örnekte verilen hastada bioaktivite yüksek ancak immunoaktivite düşüktür. Tam tersi durumlar da söz konusu olabilir. Yani kan hormon düzeyleri yüksek olmasına rağmen hastada klinik bir bulgu yoktur. Bu kişide de hormonun immunoaktivitesi yüksek bioaktivitesi düşüktür.

Prolaktin fazlalığı kadınların yaklaşık 3 de birindeki adet gecikmelerinin nedenidir. Yine prolaktini yüksek olan kadınların 1/3′ünde galaktore yani memelerden süt gelmesi görülür. Galaktoreli kadınların da 1/3′ünde adetler normaldir.Prolaktin adet görmede rol alan GnRH adı verilen hormonların salınımını bozarak adet gecikmelerine ve kısırlığa neden olabilir. Prolaktin düzeyi ile klinik bulgular çoğu zaman birbiri ile paralel olmazlar. Prolaktini yüksek kadınların bir kısmında hipofizde adenom adı verilen tümör bulunur. Ancak bu tümör kötü huylu yani kanser değildir. Büyüklüğü 10 mm’den az olan tümörlere mikroadenom, daha büyük olanlara ise makroadenom adı verilir.

Belirtiler
Hiperprolaktineminin en sık görülen belirtisi memelerden süt gelmesi ve adet düzensizliğidir.Ayrıca adet görmeme, kısırlık gibi şikayetler de olabilir. Çok büyük tümörlerde şiddetli baş ağrıları ve görme bozuklukları olabilir.

Galaktore: Galaktore memelerden uygunsuz sıvı gelmesi demektir. Bu sıvı genelde beyaz veya renksizdir.Her iki memede ya da tek birinde olabilir. Galaktoreye neden olan durumlar şunlardır:

Östrojen fazlalığı (doğum kontrol hapları, östrojen salgılayan kistler vb)
Uzun süre emzirme
Bazı ilaçlar
Stres
Beyin lezyonları
Tiroid hormonu azlığı
Hipofiz adenomu
Myom vb gibi patolojik prolaktin salgılanması

Amenore: Adet görmeme. Prolaktini yüksek kadınların yaklaşık %33′ünde görülür.
İnfertilite: Prolaktin yüksekliği GnRH salınımını bozarak yumurtlama bozukluklarına ve dolayısı ile infertiliteye neden olur.

Tanı
Hiperprolaktinemi yani kanda prolaktin fazlalığının tanısı kanda bu hormonun düzeyinin incelenmesi ile konur.Düzey yüksek bulunduğunda adenom olup olmadığının anlaşılması için ilk önce kafa filmi çekilir. Burada kemik yapılarda deformasyon saptanmaz ise tomografi ya da manyetik rezonans çekilmesi gerekebilir. Bu şekilde tanı konur. Eğer hormon düzeyleri çok yüksek değil ise kanda hormon tayini dışında ek bir tanı yöntemine gerek yoktur.

Tedavi
Eğer tek sorun galaktore ise genelde tedavi gerektirmez. Beraberinde prolaktin de yüksek bulunur ise seviyesi önemlidir. Eğer 100 ng/ml’den düşük ise ileri bir tanı yöntemi gerekmez. İlaç tedavisinden fayda görür. İnfertilite nedeninin prolaktin yüksekliği olarak saptandığı ve değerin 100′den düşük olduğu hastaların %80′i ilaç tedavisi ile gebe kalır. Eğer değer 100 ng/ml’den yüksek bulunur ise ileri tetkik gerekir. Çekilen filmler neticesinde mikroadenom bulunur ise yine tek başına ilaç tedavisi ve takip önerilir. 100 den büyük değerlerde ise cerrahi gerekli olabilir.

Gebelik ve Prolaktin
Gebeliğin 8. haftasından itibaren prolaktin düzeyleri kanda artmaya başlar ve miadda en yüksek düzeyine ulaşır (200-400 ng/ml). Prolaktin memenin büyümesini uyarır ve gebelik esnasında süt kanallarından klostrum adı verilen ve halk arasında ağız da denilen maddenin yapımını sağlar. Gebelik sırasında kanda yüksek oranda bulunan progesteron hormonu tam manası ile süt yapılmasını engeller. Doğumdan sonra progesteron ortamdan kalktığı için süt üretimi başlar. Bu nedenle doğumdan sonra süt gelmesi 72 saati bulabilir. Emzirmeyen annelerde ise doğumdan sonra 7 günde kan düzeyleri normal gebelik öncesi seviyelerine iner.Gebelikte prolaktinin bebeğin akciğer gelişminde rol oynadığı ve yine bebeğin anne tarafından yabancı cisim olarak algılanıp atılmasını engellediği ileri sürülmektedir.

Hirsutism

En ilkel toplumlardan en gelişmiş toplumlara kadar hepsinde dış görüntü büyük önem taşır. Bazı toplumlarda çirkin kabul edilen görüntüler bazılarında çok güzel olarak sayılabilir. Gelişmiş toplumların pek çoğunda ise kadın vücudundaki erkek tipi tüyler çirkin kabul edilir ve kadınlar bu istenmeyen tüylerden kurtlumak için çok değişik yöntemler ararlar. Normalde kadın vücudunda erkek tipi olmayan kıllardaki genel artışa hipertrikozis adı verilirken özellikle orta hat üzerindeki erkek tipi sert, siyah renkte olan kıllanmaya hirsutism denir. Hirsutism kabaca kadınlarda, olmaması gereken bölgelerde kıllanma olması demektir. Genelde yüzde şakaklarda, çenede, dudak, üstlerinde, meme başı etrafında, iki meme arasında, göbek çevresinde, kasık ile göbek arasındaki orta hatta, bacakların iç yanında, sırtta, kalçalarda ve kasıklarda yoğundur.

Hirsutism androjen adı verilen erkeklik hormonlarının fazlalığının (hiperandrojenizm) en sık bulgusudur. Bu tür vakalarda bir diğer kozmetik sorun da akne yani sivilcelerdir.Bunun nedeni androjen hormonların fazlalığına bağlı olarak deriden yapılan madde miktarının da artması ve sonuçta bunların tıkanarak sivilceleşmesidir.

Kıl kökleri (follikül) androjenlere karşı duyarlıdırlar. Bu follikülllerin sayısı genetik olarak belirlenir ve avuç içi ve ayak tabanı dışında bütün deride bulunur.Kıl gelişimi devamlı olmayıp aktif ve inaktif fazlardan oluşan döngüsel bir pattern izler. Bu dönemler her kıl follüklünde aynı evrede değildir. Örneğin kafamızdaki saçlarda bazı kıl follükülleri gelişme, bazıları dinlenme bazıları da dökülme evresindedir. Ama saçımız sürekli uzuyor gibi davranır.Oysa her seferinde aynı saç teli uzamamaktadır.Bütün follüküller eş zamanlı davrandığında dökülme izlenir.

Hormonal etkiye göre ise kıllar 3 kısma ayrılır

• Nonseksüel kıllar (kirpik, kaş, kol, bacak)
• Her iki cinsete de olan kıllar (koltukaltı, kasık, kafa)
• Erkek tipi (bıyık, kulak, burun, göğüs, göbek)

Erkeklik hormonları kılların daha koyu ve sert olmasını sağlar. Bu değişim geri dönüşümsüzdür.

Bazen erkek tipi kıllanma yani hirsutism hormon dengesi tamamen normalken ortaya çıkar. Burada hormon düzeyleri normal olmasına rağmen kıl köklerinin bu hormonlara olan hassasiyeti artmıştır. Hastaların büyük kısmı bu gruba girer. Hormonal bir patolojinin olmadığı bu duruma idiopatik hirsutism adı verilir. Hastalar normal adet görürler. İdipatik hirsutism de erkeklesme (virilism) belirtileri olmaz. Bunlar seste kalinlasma, erkek tipi saç dökülmesi gibi belirtilerdir.

Nedenleri
Hirsutism yapan nedenleri sırlamak gerekirse:

• Genetik (ırk, ailesel, kişisel farklılıkları)
• Fizyolojik (erken ergenlik vb.)
• İdiopatik
• İlaçlara bağlı
• Böbrek üstü bezi tümörler
• Böbrek üstü bezinin fazla çalışması
• Polikistik over (PCO)
• Hormon salgılayan over tümörleri
• Tiroid hastalıkları
• Hipofiz bezi hastalıkları
• Çift cinsiyet

Tedavi
Burada amaç erkeklik hormonunu baskıladıktan sonra mevcut fazla kılların yok edilmesidir. Bu amaçla epilasyon, laser gibi yöntemler kullanılır. Tedavi var olan kılları azaltmaz. Sadece yenilerinin çıkmasına engel olabilir.

Hiperandrojenizm

Kadında androjen (erkeklik hormonlarının tümü) yapımının artması ve/veya androjen aktivitesinin artışına hiperandrojenizm adı verilir.Hipernadrojenizm tek başına bir mekanizma ile olmaz. Yapımın artışı, bu hormonların etkilediği dokuların duyarlılığının fazlalaşması, hormonları yıkan enzim aktivitelerinin değişmesi ve kanda bu hormonları taşıyan maddelerin azalması androjenizme neden olur.Yani hiperandrojenizm tablosunun ortaya çıkması için multlaka yapımda fazlalık olması gerekmez.

Nedenleri
Hiperandrojenizme en sık yol açan neden polikistik overdir. Nedenleri sıralayacak olursak:

• PCO
• Hipertekosis
• Androjen üreten over tümörleri
• Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) (böbrek üstü bezinin fazla çalışması)
• Cushing sendromu
• Androjen yapan adrenal tümörler
• Bazı ilaçlar
• Genetik faktörler

Hipertekozis
Yumurtalık dokusunda hormon üreten dokuların bulunmasıdır.Polikistik overin son aşamasıdır.Hikayede uzun süreli anovülasyon (yumurtlama olmaması) ve adet gecikmeleri ile karakterizedir.Yavaş ama süreki olarak artan virilizasyon (erkekleşme) belirtileri vardır.Testosteron düzeyleri çok yüksektir fakat LH düzeyi normaldir.Tanı patoloji ile konur. Gebe kalma şansı son derece düşüktür.

Hormon salgılayan over tümörleri (virilizan over tümörleri)
Yumurtalıklardaki androjen salgılayan tümörler son derece nadir görülürler.Belirtilerin hızlı ilerlemesi tipiktir.Testosteron düzeyleri normalin 2 katından fazla bulunur. Tanı ultrason ve patoloji ile konur.

Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH)
Hiperandrojenizm ile karakterize genetik geçiş gösteren bir hastalıktır. Hormon sentezinde rol alan bazı enzimlerin eksikliği söz konusudur. Hiperandrojenizm olan kadınların %3-10 kadarında görülür. Hayatın değişik dönemlerinde değişik belirtiler verirler. Anne karnında iken dişi fetusda dış genital organlar erkeğe benzer, fakat iç organlar normal olarak gelişir. Doğumdan sonra ise tedavi edilmemiş ise kişi erken ergenliğe girer. Fakat gelişim erken başladığı için kişi akranlarına göre kısa kalır.KAH’da tanı sabah saat 07-09 arasında alınan kanda bakılan 17 OH progesteron hormonunun ölçümü ile konur. Bu hormonun normal bulunması sonucu klinik uyuyor ise ACTH stimülasyon testi yapılır.Tedavide ise steroidler kullanılır.

Cushing Sendromu
Kortizol artışı ve obesite ile birlikte adale güçsüzlüğü, ince deri, potasyum eksikliği, kanda pH artışı, hipertansiyon, diabet ve hirsutism ile karakterize bir hastalıktır.

Değerlendirme
Hiperandrojenizm bazen sadece hirsutism ve sivilce (akne) gibi şikayetler ile ortaya çıkar. Bazen de yumurtlama düzenini bozarak adet görmeme veya infertilite gibi problemler ile hastaları hekime gitmeye zorlar. Tedavi planlanırken altta yatan nedenin bulunması ve tedavinin buna göre yapılması uygun olur. Şikayetler aniden başlamış ise ve hızlı ilerliyorsa, ele gelen kitle varsa, testosteron değerleri normalin 2 katından fazlaysa tümör düşünülmelidir.

Riskler
Hipernadrojenizmli hastalar sonraki yaşamlarında bazı riskleri beraberlerinde taşırlar. Bunlar
Hipertansiyon: Uuzn vadede 4 kat fazla risk altındadırlar
Kalp-Damar hastalıkları: Bu hastalarda bozulan dengelere bağlı olarak kalp kirizi riski artış gösterir.
Diabet: Risk normalden 5 kat fazladır
Rahim kanseri: Risk 3.1 kat artar
Meme hastalıkları: Risk %10 civarında artar.

Tedavi
Hiperandrojenizm varlığında

• Hirsutism ve akne varlığı
• infertilite
• Düzensiz kanamalar
• ve yukarıdaki riskler

göz önüne alınarak uygun tedavi seçeneklerden biri tercih edilir.

Menopoz Hormon Tedavisi Kanser ve Gerçekler

Menopozda hormon replasmanı son çeyrek yüzyıla damgasını vuran güncel ve önemli bir tedavi yaklaşımıdır. Menopoz sonrası kadının vücudunda üretimi azalan hormonların dışarıdan verilen ilaçlar ile yerine konması ve bu sayede menopoz sonrasında görülen ateş ter basmaları ve vajinal kuruluk gibi kısa vadeli veya kemik erimesi ve koroner damar hastalığı gibi uzun vadeli sorunların tedavisi veya önlenmesinde önemli yer tutmaktadır.

Tedavide hormonların kullanılıyor olması ve hormonlar ile çeşitli kanserler arasında ilişki olabileceği düşüncesi en baştan beri gerek hekimlerin gerekse hastaların aklını kurcalayan bir soru işareti olmuştur. Hormon-kanser veya hormon-kalp hastalığı ilişkilerini kanıtlamak amacıyla tüm dünyada pek çok bilimsel araştırma yapılmış ve yapılmaktadır. Özellikle kadınlık homonuna bağımlı olabildiği bilinen rahim ve meme kanserleri bu araştırmaların odağını oluşturmaktadır. Randomize olmayan çalışmalarda meme kanseri görülme sıklığının menopoz sonrasında hormon alan kadınlarda bir miktar artış gösterdiği ise eskiden beri bilinen bir gerçektir. Ancak yapılan çalışmaların neredeyse tamamında meme kanseri sıklığında hormon alımına bağlı bir artış görülmesine rağmen meme kanserinden ölümlerde hormon alan ve almayan kadınlar arasında fark saptanmamıştır. Bu da hormon alan kadınlarda meme kanserinin daha erken tanınmasına ve hormona bağımlı meme kanserlerinin diğerlerinden daha iyi huylu olmasına bağlanmıştır.

Menopoz öncesinde kadınlarda koroner damar hastalıkları görülme sıklığının erkeklerin sekizde biri olması ve bu sıklığın menopoz sonrasında erkeklerinkine eşit hale gelmesi estrojen hormonu ve koroner damar hastalıkları arasında yakın bir ilişkinin var olabileceğine işaret etmektedir. Nitekim tarihsel kontroller kullanılarak yapılan çalışmalarda hormon alan kadınlarda koroner damar hastalıklarının görülme sıkılığında %50 ye varan azalmalar olduğu iddia edilmiş ve menopoz sonrasında hiçbir yakınması olmayan kadınlarda dahi hormon replasman tedavisi geleceğe yönelik korunma amacı ile önerilmiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde de estrojenin koroner damarlar üzerine doğrudan etki göstererek koruma sağladığı ve bunun kan yağlarında olan olumlu değişiklikler ile beraber olduğunda koruyucu etkinin arttığı söylenmiştir.

Literatürdeki tüm çalışmaların geriye dönük olması ve bununda aldatıcı sonuçlar verebileceği bilindiğinden rasgele seçilmiş denekler üzerinde yapılan çift kör bir çalışma planlanmış ve Womens Health Initiative adı verilen çalışma yaklaşık 16 000 denek üzerinde başlatılmıştır. WHI çalışmasının sonuçları 2005 yılında beklenmesine rağmen 17 Temmuz da çalışmanın sona erdirildiği bildirilmiş ve ara sonuçlar Amerikan Tıp Cemiyetinin resmi yayın organı olan JAMA dergisinde yayınlanmıştır. Çalışmacılar hormon alan koldaki deneklerde meme kanseri ve koroner damar hastalıklarına yakalanan denek sayısının çalışmanın planlanması sırasında önceden belirlenen istatistiki anlamlılık sınırlarını aştığı gerekçesi ile çalışmanın devamını etik olarak yanlış buduklarını belirterek çalışmayı planlanan zamandan önce durdurmuşlardır. Medya da da geniş yer bulan bu durum hormon replasman tedavisi alan kadınları panik ortamına sevk etmiş, hatta konu ile ilgilenen ve hastalarına hormon tedavisi öneren hekimlerde de endişe ve kuşku uyanmasına neden olmuştur.

Peki bütün bunlar ne anlama gelmektedir ve hastalara söylenmesi gereken nedir? Gündeme aniden oturan bu çalışmanın en önemli özelliği daha önceki gözleme dayalı araştırmaların aksine konu ile ilgili ilk deneysel çalışma olmasıdır. 16.000’den fazla hasta 2 gruba ayrılmış bunlardan bir kısmına östrojen ve progesteron isimli kadınlık hormonları içeren tabletler verilirken diğer grup hastaya plasebo olarak adlandırılan ve aktif madde içermeyen sahte ilaçlar verilmiştir. Hastalar önceden saptanan kriterler açısından belirli aralıklarla incelenmiş ve tedavilerden elde edilen sonuçların analizi yapılmıştır. Başlangıçta 8.5 yıl sürmesi planlanan çalışma 5.2 yıl sonunda meme kanseri görülme sıklığında saptanan ve güvenli sınırın üzerinde bulunan artış nedeniyle durudurulmuştur.

Bu bilginin medyada yer alması ve sonuçların yanlış yorumlanması hormon replasman tedavisi alan hastalarda doğal olarak endişe yaratmıştır. Yazılı ve görsel basında yer alan sonuçları gören kadınlar meme kanseri olacakları kuşkusuyla panik yaşamaya başlamışlardır.

Bilimsel açıdan son derece önemli olan bu çalışmayı doğru anlamak ve sonuçları çarptırmadan yorumlamak yaşanan kaosun giderilmesi açısından elzemdir.

Adı geçen araştırmayı değerlendirebilmek için öncelikle amacını doğru anlamak gerekir. Amerika Birleşik Devletlerinde 40 ayrı merkezde ortaklaşa yürütülen bir grup araştırmanın bir bölümünü oluşturan bu çalışmanın amacı herhangi bir yakınması olmayan ve rahimleri alınmamış menopozdaki kadınlarda hormon replasman tedavisinin koroner kalp hastalıklarına karşı koruyucu olup olmadığını araştırmaktır. Çalışmada tedavi alan kadınlara östrojen ve progesteron içeren tek bir tip ilaç verilmiştir. Hastalardaki koroner kalp hastalıkları, damar hastalıkları, meme ve kalın barsak kanseri görülme sıklıkları, kalça kırığı oranları ve tüm nedenlere bağlı ölüm sıklıkları değerlendirilerek sonuçlar aktif tedavi almayan gruptaki hastalarla karşılaştırılmıştır. Takipler sırasında meme kanseri görülme sıklığı beklenilenden fazla bulunduğu için araştırma öngörülenden yaklaşık 3 yıl önce sonlandırılmıştır. Öte yandan araştırmanın diğer ayağı olan rahimleri alınmış hastalarda tek başına östrojen verilmesinin yararalarını inceleyen çalışma durdurulmamıştır. Çalışmanın bu kolu halen devam etmektedir.

WHI çalışmasının yorumları aşağıdaki gibi yapılabilir:

· Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda koroner kalp hastalıklarının görülme sıklığında %29’luk bir artış saptanmıştır. Sonuçlar istatistiksel olarak yapılandırıldığında herhangi bir tedavi almayan 10.000 kadından 30’unda koroner kalp hastalığına rastlanırken hormon replasman tedavisi alan 10.000 kadının 37’sinde bu tür bir hastalık ortaya çıkmaktadır. Tedavi alan ve almayan kadınlar arasındaki fark 10.000 kadında sadece 7 dir. Başka bir deyişle tedavi alındığında 10.000 kadında sadece 7 tane fazla kalp hastasına rastlanacaktır.

· Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda inme (stroke) sıklığında %41’lik bir artış saptanmıştır. Tedavi alan 10.000 kadının sadece 29’unda inme olayı yaşanırken, tedavi almayan kadınlardaki inme görülme sıklığı 10.000’de 20’dir.

· Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda damarlarda pıhtılaşmaya 2 kat daha fazla rastlanmaktadır. Derin ven trombozu görülme sıklığı tedavi alan ve almayan hastalarda sırasıyla 10.000’de 34 ve 16’dır.

· Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda meme kanserine %26 daha fazla rastlanmaktadır. Kamuoyunda en fazla gündem işgal eden konu budur. Yapılan çalışmada hormon replasman tedavisi alan 10.000 kadının 38’inde meme kanserine rastlanırken, tedavi almayan kadınlarda bu sayı 30’dur.

· Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda kalın barsak kanserine %37 daha az rastlanmaktadır. Kalınbarsak kanseri için oranlar 10.000’de 10ve 16’dır.

· Hormon replasman tedavisi alanlarda kalça kırıklarına üçte bir oranında daha az raslanmaktadır. Oranlar 10.000’de 10 ve 15’dir.

· Genel ölüm oranları ve nedenleri açısından bakıldığında tedavi alan ve almayan grup arasında anlamlı fark yoktur.

Yukarıdaki bilgilerin medyaya yansıması, hasta hormon replasman tedavisi aldığında %29 kalp hastalığına yakalanacak, % 26 meme kanseri olacak ya da %41 inme geçirecekmiş şeklinde olmuştur. Bu tamemen yanlış bir yorumlamadır. Üstelik araştırmada incelenen parametreler birden fazla faktöre bağlı sonuçlar olup sadece hormon replasman tedavisine bağlanamaz.

Bilimde tek bir araştırma ile genellemeye varmak doğru ve kabul edilebilir bir yaklaşım değildir. Her araştırmanın eksik yanları vardır. Pek çok araştırmadan elde edilen veriler değerlendirilerek genel bir sonuca varılabilir. Elde edilen sonuçların bilimsel geçerlilik kazanabilmesi ve kabul görmesi için başka çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmesi ve verilerin desteklenmesi gerekir. Bir anda gündemi meşgul eden bu çalışmanın da eksik yanları vardır. Araştırmada sadece ağızdan alınan estrojen ve progesteron içeren tek bir ilacın kullanılmış olması en önemli kısıtlayıcı faktördür. Hormon replasman tedavileri değişik şekillerde verilebilmeketdir. Özellikle bant şeklinde kullanılan tedaviler vücuttaki normal fizyolojiyi taklit ettiklerinden olumsuz etki gösterme olasılıklarının düşük olması beklenebilir. Araştırmayı yapan yazarların kendileri de başka şekilde verilen tedaviler ile farklı sonuçlar alınabileceğini belirtmektedirler. Öte yandan araştırmanın bir diğer ayağı olan rahimleri alınmış olan kadınlarda sadece östrojen verilmesi durumunda ise artmış bir risk olup olmadığı henüz belli değildir.

Daha önce de belirttiğimiz üzere menopoz sonrası kadınlarda koroner kalp hastalıklarının yaşıtları erkekler ile benzer sıklıkta görümesi menopozda replasman tedavisinin kalp hastalıklarına karşı koruyucu olabileceği fikrinin doğmasına neden olmuştur. Ancak geçen zaman içerisinde yapılan çalışmalar son zamanlarda sonuç vermiş ve hormon replasman tedavisinin aslında kalp damar hastalıklarına karşı koruyucu bir rolünün olmadığı gözleme dayalı çalışmalar ile dokümante edilmiştir.

Bu son çalışmanın amacı ve elde edilen veriler topluca değerlendirildiğinde “herhangi bir şikayeti olmayan ve rahim ameliyatı geçirmemiş kadınlarda, sadece kalp hastalıklarına karşı koruma sağlamak amacıyla hormon replasman tedavisi vermenin getirdiği sağlık risklerinin sağladığı yarardan daha fazla olduğu” ve sadece bu amaçla hormon replasman tedavisi verilmemesi gerektiği sonucu çıkmaktadır.

Öte yandan ateş basması, terleme, mizaç değişikliği gibi yakınmaları olan semptomatik hastalarda hormon replasman tedavisinin kısa dönemdeki yararlı etkileri gözardı edilemez.

Her kadın birbirinin aynısı olmadığı gibi gereksinimleri de farklıdır. Hormon replasman tedavisi açısından da durum farklı değildir. Sonuç olarak hormon replasman tedavileri hastaya özel şekilde kişiselleştirildiği ve yakın takip edildiği müddetçe hastaların medyaya yansıyan haberler nedeni ile panik olmaları gereksizdir.

Polikistik over hastalığı

Stein-Leventhal sendromu ya da yaygın olarak bilinen adı ile polikstik over sendromu (PKOS), en sık 30 yaş altı kadınlarda görülen ve overde kalın bir over dokusu içinde iyi huylu birçok kist ile karakterize bir hastalıktır.

Kronik anovülasyon yani yumurtlama olmamasıdır.PKOS beyinde hipofiz bezinden salgılanan LH ve FSH hormonlarının anormal şekilde üretilmesinden kaynaklanır. Bu dengesizlik neticesinde her ay düzenli olarak overlerden yumurtlama olmaz. Bunun sonucunda da yumurtalıklardan erkeklik hormonu üretimi artar.Diğer pekçok hormonal hastalık gibi PKOS’nun da nedeni tam olarak bilinmemektedir.Günümüzde kabul edilen PKOS ortaya çıkış mekanizması kabaca şu şekildedir.LH’daki artış overde erkeklik hormonu yapımını arttırır, Salgılanan bu erkeklik hormonları (androjenler) yağ dokusunda östrojene dönüşmekte, ve bu östrojen dönüşte LH üretimini arttırmakta ve bir kısır döngü ortaya çıkmaktadır. Bu kısır döngü kilo kaybı veya yumurtalıkların baskılanması gibi etkenlerle kırılabilir.Yine kilo fazlalaığına bağlı olarak insülüne karşı bir direnç ortaya çıkmakta ve neticede hormonal denge bozularak yine bu kısır döngü elde edilebilmektedir.Polikistik over hastalığı üreme çağındaki kadınların %3 ile 5′ini etkileyen yaygın bir tablodur. İlk kez 1935 yılında tanımlanan bu sendromun günümüzde hala daha nedeni tam anlamı ile bilinenemekte ve bu nedenle tedavisi konusunda da bir fikir birliği sağlanamamaktadır.

Belirtiler
Hastalık genelde adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, tüylenmede artış, infertilite (kısırlık), ve kilo artışı gibi belirtiler verir.
Polikistik over sendromu (PKOS) ilk kez ergenlik döneminde adet kanamalarının başlaması ile tanınır. Bu dönemde adet düzensizlikleri en önemli uyarandır ve neredeyse hastaların %75′inde görülür. En sık rastlanılan düzensizlik seyrek adet görme şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur. Bu düzensizlik yumurtlamada bir bozukluğun işaretçisidir. Yeni adet göremeye başlayan genç kızlarda PKOS olmasa bile bu tür bozukluklar ilk 2 yıl boyunca normalde de görülebilir. Adet düzensizliği nedeni ile hekim kontrolü dışında doğum kontrol hapı gibi düzenleyici ilaçların kullanılması PKOS tanısını geciktirebilir.Androjen adı verilen hormonlar testosteron gibi steroid hormonlardır ve erkeklerde yüksek miktarlarda bulunurken kadınlarda çok daha düşük miktarlarda salgılanırlar. PKOS hastalarında androjen hormonları olması gerekenden daha fazla miktarlarda bulunur ve bu nedenle erkek tipi tüylenme, sivilce ve hatta erkek tipi saç dükülmesi ortaya çıkabilir.PKO sendromunda yumurtlama bozukluklarının olması ve adet düzensizliğinin görülmesi nedeni ile kısırlığın bir problem olarak ortaya çıkması şaşırtıcı değildir. Kısırlık PKOS vakalarında %100 bir bulgu değildir. Hatta bazı hastalar PKOS bulgularına rağmen düzenli yumurtlayabilirler ve çok kolay gebe kalabilirler. Ancak yine de PKOS gebelikte gecikmelere ve kısırlığa yol açan önemli bir etkendir. PKOS hastaları genelde gebe kalmak için tedaviye gereksinim duyarlar.PKOS hastalarının yaklaşık %40′ında obesite problemi vardır. Şişmanlık bazı hastalarda tek başına diğer belirtileri başlatabilir. Bu tür vakalarda kilo kaybı sağlandığında sorunlar tamamen ortadan kalkabilir.

Tanı
Polikistik over sendromu tanısı klinik bulgular, laboratuvar tetkikleri ve ultrason incelemesinin bir arada değerlendirilmesi ile konur. En değerli tanı yöntemlerinden birisi transvajinal ultrasonografi incelemesidir. Ultrasonografide yumurtalık kenarlarında çok sayıda küçük kist saptanır. Bu kistler sadece birkaç milimetre çapındadır ve tek başlarına sorun yaratmazlar. Kistlerin kaynağı gelişen ancak yumurtlama ile atılmayan folliküllerdir. Zaman içerisinde bunların sayıları artış gösterebilir.

Polikistik over (PKO), ultrasonografide yumurtalıkların görünüşünü ifade eden bir tanımdır. Polikistik over sendromu ile karıştırılmamalıdır. Pekçok kadının ultrasonografik gürüntüsü polikisitk olabilir ancak hormonal değerler ve klinik tablo tamamen normal bulunur. Genel popülasyonda kadınların %20’sinde polikistik görünüşlü overler vardır. Polikistik over sendromu (PKOS) ise bir belirtiler grubudur ve hastalığı yani patolojiyi ifade eder. PKO ve PKOS iki farklı tanımdır.

PKOS tanısında kan hormon değerleri de önemlidir. Kanda androjen düzeylerinin, LH ve FSH oranlarının önemi vardır. LH/FSH oranının 3′ün üzerinde olması PKOS lehine bir bulgudur. Yine adetin 21. günü bakılacak kan progesteron değerleri yumurtlama olup olmadığı hakkında bilgi verir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar PKOS ile insülin hormonu arasında ilişki olduğunu göstermiştir.İnsülin pankreastan salınan bir hormondur ve hücrelerin glukozu kullanmalarını sağlar. PKOS’da hücrelerde insülüne karşı bir direnç yani rezistans vardır. Bu nedenle pankreas durumla başa çıkabilmek için daha fazla insülin salgılar. Bu yüksek dozda insülin yumurtalıkları etkileyerek yumurtlamayı engeller ve sonuçta androjenlerde artış olur. İnsülün direnci PKOS’lu zayıf kadınların %30′unda saptanırken obes kadınlarda bu oran %75′e kadar ulaşmaktadır.

Uzun dönemdeki riskler
PKOS’un uzun dönemde yaratabileceği sorunlar ve riskler hem insülin hem de androjen fazlalığına bağlıdır. Yüksek miktarlarda insülin uzun dönemde tip 2 diabet yani şeker hastalığı riski taşır. Bu tür diabet genelde sıkı diet ve ağızdan alınan ilaçlar ile kontrol altına alınabilir. Kilo sorunu olan, tedavi edilmemiş PKOS hastalarının %25-35′inde 30′lu yaşlarda tip2 şeker hastalığı ortaya çıkar. PKOS’da görülen hormonal değişiklikler tansiyon problemlerini de beraberinde getirirler. Aynı zamanda bu hastalarda kolesterol yüksekliği de ortaya çıkar. Her iki durumda kalp hastalığı açısında yüksek risk faktörleridir.

Uzun süreli adet düzensizlikleri endometrium kanseri riskini arttırır. Yumurtlama olmadığı için endometrium üzerinde progestreon hormonu desteği olmaz ve bu nedenle endometrium uzun süre sadece östrojene maruz kalır, bu nedenle kanser riski artar.

Tedavi
Adet düzensiliği
Daha önce belirttiğimiz gibi PKOS’da ovülasyon problemlerine bağlı olarak düzensiz ve yoğun kanamalara sıkça rastlanır. Bu nedenle tedavide asıl amaç yumurtlamayı yeniden sağlamaktır. Eğer çocuk isteği varsa yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılabilir ancak olası yan etkileri nedeni ile bu tür ilaçlar uzun süreli kullanılamazlar. Fazla kilolar hem PKOS’lu hem de PKOS olmayan hastalarda adet problemlerine yol açan nednelerden biridir. Yağ dokusunda fazla miktarda östrojen üretilmesi nedeni ile ovülasyon bozuklukları görülür. Obes hastalarda kilo verilmesi çoğu zaman yumrtlamanın yeniden başlaması için yeterli olmaktadır.

35 yaşından küçük ve öocuk istemeyen hastalarda adetleri düzene sokmak için doğum kontrol hapları en sık tercih edilen ilaç gurubudur. İkinci sırada ise adetin 15. günnden sonra kullanılan progestreon ilaçları gelir. Her iki ilaç grubu da adetleri düzene sokar.

İnfertilite
Yumurtlama bozukluğuna bağlı infertilite problemi yaşayan kadınların %70′inde sorun PKOS’dur. Bu durum obes hastalarda daha belirgindir. Çocuk isteği olan PKOS hastalarında ilk planda yapılması gereken kilo verilmesidir. %5 civarında bir kilo kaybı genelde yumurtlamanın başlaması için yeterlidir. PKOS hastalarında yumurtlamayı uyarıcı ilaçlardan en etkili olanı klomifen sitratır. Bu ilaç hekim kontrolü altında kullanılır. Klomifenin başarısın olması durumunda ise iki ana yaklaşım söz konusudur. Bunlardan ilki enjektabl hormonlar ile yumurtalıkları uyarmak ve daha sonra aşılama (inseminasyon) yapmaktır. Bu tedavi ile %62′ye varan başarı oranları bildirilmiştir. Bu tedavinin en önemli komplikasyonu ovarian hiperstimülasyon sendromu ve çoğul gebeliklerdir. Tedavi son derece titiz bir yakın kontrol altında ve konuya hakim hekimlerce yapılmalıdır.

İkinci alternatif ise laparoskopik diatermidir (LOD). Burada laparoskopi ile karın boşluğuna girilir, yumurtalıklar koter ya da lazer ile yakılarak üzerlerinde küçük delikler açılır. Tedavinin mekanizması bilinmemekle birlikte düzenli yumurtlamayı sağladığı ve klomifene olan cevabı iyileştirdiği gözlenmiştir. LOD sonrası 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oranları %60-80 arasındadır. LOD’un başarısı infertilite süresi 3 ıldan az olanlarda ve LH düzeyleri 10′dan fazla bulunanlarda daha iyidir.

Tüylenme
Androjen adı verilen erkeklik hormonlarının fazlalığına bağlı olarakortaya çıkan tüylenme (hirsutism) PKOS’lu vakalarda sıklıkla görülen bir durumdur. Bazı kadınlar bunu dert etmezken bazı kadınlarda asıl hekime müracaat sebebidir. Bazı durumlarda tüylenme hormonal dengesizliğe bağlı değildir ve yapısal olabilir. Var olan tüyler tedavi ile yok edilemez bu nedenle bleaching ya da epilasyon gereklidir.

Doğum kontrol hapları kandaki androjen düzeylerini düşürdüğünden yeni tüy çıkmasını engelleyebilirler. Bu amaçla en sık kullanılan ilaç cyproterone asetat adı verilen bir maddedir. Diğer bazı ilaçlar ile birarada ya da tek başına kullanılabilir. Hirsutism tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Başarı için 8-18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni kıl büyümesinin yavaşlığıdır.

PKOS ile insülin rezistansı sıklıkla bir arada görüldüğünden PKOS tedavisinde yeni yaklaşımlardan biri de insülin duyarlılığını arttıran ilaçların kullanımıdır. Bu konuda yeterli sayıda çalışma olmamakla birlikte ilk sonuçlar başarı oranlarının oldukça yüksek olduğu yönündedir.