Archive for the ‘Cerrahi işlemler’ Category

Hasta kontrollü ağrı giderimi

Doğum ya da başka bir nedenle ameliyat olması gereken kişileri en fazla endişelendiren konuların başında ameliyat sonrası erken dönemde yaşayacaklarını düşündükleri ağrı gelir. Daha önce benzer ameliyatları yaşamış olan kişilerin biraz da abartarak anlattıkları ağrı hikayeleri herkesi korkutmaya yeter.

Vücut bütünlüğünün bozulduğu her cerrahi girişim sonrası bir süre için ağrı yaşanması kaçınılmazdır. Bu ağrıların şiddeti ve süresi yapılan ameliyatın türüne göre değişiklik gösterir. Karın boşluğunun açıldığı jinekolojik ameliyatlar ile sezaryen ameliyatları nispeten daha az ağrı duyulan ameliyatlardır. Genelde ilk gün daha şiddetli olan ağrı kısa süre içinde yavaş yavaş azalarak kaybolur.

Geleneksel olarak doktorlar ameliyat sonrası erken dönemdeki ağrıları gidermek için kas içine yapılan enjeksiyon şeklindeki ilaçları tercih ederler. Daha sonraki dönemlerde ise ağızdan alınan ağrıkesiciler yeterli olur. Ancak ağrı kesmek için yapılan bu iğneler gerçekte kendileri de birer ağrı ve acı nedenidirler. Pekçok hasta iğne olmamak için ameliyat ağrısına katlanmayı dahi tercih etmektedir.

Bazı ağrıkesiciler ise takılı olan serum yoluyla direkt olarak damar içinden verilirler. Bu sayede hem daha hızlı hem de etkili bir analjezi sağlanmış olur. Ancak burada da ilacın belirli aralıklarla yapılması ya da hastanın hemşireye ağrı hissettiğini beildirmesi ve hemşirenin de ilacı hazırlayıp damar yoluyla enjekte etmesi gerekir. Tüm bu işlemler zaman kaybına neden olur.

Hasta kontrollü analjezi (patient controlled analgesia, PCA) nedir?
Analjezi basit tabiriyle ağrının giderilmesi demektir. Hasta kontrollü analjezi ya da kısa adıyla PCA ise ağrıyı yaşayan kişinin yani hastanın direkt olarak kendi gerek duyduğu anda kendi kendisine ağrıkesici yapması olarak tanımlanabilir.

Bu işlem ağrı pompası adı verilen bir cihaz yardımı ile gerçekleştirilir. Bir elektronik pompa olan bu cihazın haznesine belirli miktar serum içinde ağrı kesici ilaç konur. Bu serum daha sonra hastanın normalde açık ve serum takılı olan kataterine bağlanır. Cihazdan çıkan bir düğme hastanın eline verilir. Hasta ağrı hissettiği anda bu düğmeye basarak cihazın haznesindeki içinde ağrı kesici ilaç bulunan serumun önceden programlanmış bir miktarının damar yolundan verilmesini sağlar. Bu sayede hasta kendi ağrısını kendisi kontrol edebilir.

PCA güvenli midir?
PCA son derece güvenli bir uygulamadır. Hasta her düğmeye bastığında önceden anestezi uzamanı tarafından belirlenmiş ve cihaz üzerinde programlanmış miktarda ağrıkesici hastaya verilir. Bir seferde ve belirli bir zaman diliminde verilebilecek olan ağrıkesici miktarı belirlendiğinden herhangi bir fazla doz sözkonusu değildir.

Düğmeye ne sıklıkta basılmalıdır?
Hasta her ağrı hissettiğinde ve gerek duyduğunda düğmeye basabilir. Verilecek olan maksimum doz belirlendiğinden hasta düğmeye çok sık aralıklarla bassa bile cihaz gerektiğinden daha fazla ilaç vermeyecektir.

Gerektiğinde fazla ağrıkesici alma riski nedir?
Cihaz programlandığından fazla ilaç vermeyeceğinden böyle bir risk yoktur. Bu nedenle özellikle narkotik özelliği olan ağrı kesiciler kullanıldığında bile bağımlılık ya da ilaç suistimali riski yoktur. Üstelik anestezi uzmanı ve teknisyenleri belirli aralıklarla hastaları ziyaret edip cihazları kontrol ettiğinden hastanın gereksinimleri tam anlamıyla karşılanmaktadır.

Ağrıkesici alırken ağrı duyulur mu?
Kas içine yapılan enjeksiyonlar direkt olarak ağrıya neden olurken damardan enjekte edilen ağrıkesiciler de hızlı verildikleri için yanmaya neden olabilirler. Oysa PCA gerekli dozu çok yavaş olarak damar içine verdiğinden böyle bir rahatsızlığa neden olmaz. Sadece yükleme dozu yapılırken damar içinde bir miktar yanma ve sıcaklık hissedilebilir.

Ağrının kesilmesi ne kadar zaman alır?
Düğmeye basıldıktan sonra genelde birkaç dakika içinde ağrıkesicinin etkisi başlar. Eğer 10-15 dakika içinde ağrıda bir azalma olmaz ise yeniden düğmeye basılabilir Böyle bir durumda eğer ilk seferde yeterli doz ilaç verilmiş ise cihaz ikinci dozu vermeyecek ancak eğer programda ikinci doza izin verilmişse gönderecektir. Eğer birkaç kez basmanıza rağmen ağrıda azalma yoksa hemşireye haber vermeniz gerekir.

PCA bağlı iken iyileşme gecikir mi?
Hayır.Ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandıran önemli faktörlerden birisi de dinlenme ve uykudur. PCA kullanan hastalar ameliyat sonrası erken dönemi daha rahat atlatırlar ve ağrı nedeni ile uykuları kesilmez.

PCA’de ne tür ağrıkesiciler kullanılabilir?
PCA içine morfin türevleri de dahil olmak üzere damar yolu ile uygulanabilen her tür ağrıkesici konulabilir. Kullanılacak olan ağrıkesicinin türüne ve miktarına ağrı kontrolünden sorumlu anestezi uzmanı karar verir.

PCA’nin avantajları nelerdir?

• Hasta kontrolün kendi elinde olduğunu bildiği için ameliyat sonrası ağrılar ile ilgili daha az endişe duyar
• Verilecek olan ağrı kesici miktarı belirlendiği ve kontrol altında olduğu için aşırı doz ağrıkesici alınması engellenmiş olur.
• Kısa süreli ve düşük dozlarda verildiği için narkotik analjeziklerin bağımlılığa neden olması engellenmiş olur.
• Ağrı kesici için hazırlık yapılması ve hemşirenin gelmesi ile zaman kaybedilmez.
• İlacın yutulması ya da kas içine enjekte edilmesi gerekmez. Zaten açık olan damar yolundan yapılır.
• Ağrıkesicinin kendisi ağrıya neden olmaz.
• Doktor tarafından belirlenen miktardan fazla ağrı kesici yapılmadığından emin olunabilir.
• Ağrının dindirilmesi sürekli ve sabit düzeyde olur.
• Ağrıya neden olabileceği tahmin edilen aktivitelerden önce düğmeye basılarak bu aktiviteler kolaylaştırılabilir Örneğin ayağa kalkmadan 10 dakika önce düğmeye basıldığında ayağa kalkmak çok daha kolay olmaktadır. Hasta ağrı duymadığı için daha sık ve daha uzun dolaşabilmekte bu da ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonların görülme riskini azaltmaktadır.
• Ameliyat sonrası barsak hareketleri daha kısa sürede geri döndüğünden hasta ağızdan beslenmeye daha çabuk başlayabilir
• Ameliyat sonrası özellikle ilk günün çok daha rahat ve konforlu geçmesi sağlanır.

PCA’nin dezavantajları nelerdir?
PCA’nin ciddi bir yan etkisi ya da riski yoktur. Geneleksel ağrıkesici uygulamalarına göre en önemli dezavantajı getirdiği ek maliyettir. Bunun yanısıra kullanılan ilacın türüne göre bazı hastalarda uyku hali, bulantı, kusma ve kaşıntıya neden olabilir. Ancak bu yan etkilerin görülme sıklığı geleneksel ağrıkesi uygulamalarındakinden daha yüksek değildir.

Yapılan araştırmalarda geleneksel ağrı kesici uygulamaları ile hasta memnuniyeti %65 civarındayken, PCA’de %80′in üzerindedir.

PCA’in başka kullanım alanları da var mıdır?
PCA sadece ameliyat sonrası damar içinden uygulanmaz. Ağrısız doğum sırasında ya da epidural anestezi ile yapılan ameliyatlar sonrasında ağrı pompası direkt olarak epidural katetere bağlanarak buradan ilaç verilmesi sağlanabilir. Bu sayede ağrısız doğum sırasında da anne adayı rahim kasılmalarının neden olduğu ağrıları kendisi kontrol edebilir.

PCA her yerde uygulanabilir mi?
Ağrı pompaları günümüzde pekçok hastanede bulunan cihazlardır. Ancak PCA uygulamaları ek maliyet getirdiğinden her hastanede rutin olarak uygulanmaz. Pekçok özel hastanede paket programın dışında ek bir ücret karşılığında uygulanmaktadır. PCA uygulayacak olan anestezi uzmanının bu konuda tecrübeli olması ve ağrı pompası takılan her hastayı kontrol ve takip edebilecek yeterli sayıda teknisyenin bulunması gereklidir.

Genel Anestezi

Genel anestezi ya da halk arasında yaygın ama yanlış kullanılışı ile narkoz pekçok insanda korku ve endişe yaratan bir kavramdır. Ameliyatın yarattığı stress bir yana genel anestezi alacak olmak ve buna bağlı olarak “ya uyurda uyanamazsam endişesi” sadece sezaryen ile doğum yapacak olan anne adaylarını değil ameliyat planlanan tüm insanları rahatsız eder.

Anetezi genel tanım olarak ağrının ortadan kaldırılması anlamına gelir. İki tür anestezi vardır: Genel anestezi ve bölgesel anestezi. Bölgesel anestezi ufak bir dikiş atılması için sadece o bölgeyi uyuşturan lokal anestezi ya da belirli bir vücut bölgesindeki ağrı hissini ortadan kaldıran epidural ve spinal anestezi şeklinde uygulanabilir.

Dünya üzerinde tüm ameliyatlar için en sık uygulanan anestezi türü genel anestezidir. Ancak sezaryen açısından baktığımızda Amerika Birleşik Devletleri başta olmak üzere gelişmiş ülkelerin çoğunda en sık tercih edilen anestezi şekli epidural ve spinal anestezidir.

Epidural anestezinin ülkemizde yaygın şekilde kullanılmamasının nedeni konu ile ilgilenen anesteziyolog sayısınn fazla olmaması, bu anestezi şeklini uygulamak için özel eğitim ve tecrübe gerekmesi ve cerrahlar ile anesteziyologların yerleşmiş alışkanlıklarıdır. Ancak bilimsel açıdıan bakıldığında acil olmayan sezaryenlerde genel anestezi en son tercih edilmesi gereken yöntem olmalıdır.

Genel anestezi nedir?
Genel anestezi çok basit tanımıyla dışarıdan verilen ilaçlar yardımıyla bilinç durumunun ortadan kaldırılmasıdır. Tek bir tür genel anestezi yoktur. Uygulanacak olan cerrahi girişimin türüne ve süresine göre değişik aşamalarda genel anestezi uygulanabilir. Ancak tüm uygulamalarda ortak olan nokta hastanın bilincinin kapalı olması ve uyku halinde bulunmasıdır.

Genel anestezi nesıl uygulanır?
Genel anestezi yaygın inanışın aksine ağız ve burundan solutulan gazlar ile uygulanmaz. Bu tür yöntemler olsa da günümüzde uygulanan modern anestezi tekniklerinde damardan verilen ilaçlar ile hasta uyutulur ve tüm ameliyat boyunca anestezi cihazı ve anestezi uzmanı ile teknisyenlerinin kontrolü altında sürdürülür.

Anesteziye başlamadan önce damar yolu açılıp sıvı verilmeye başlanır. Bu sırada göğüs üzerine yerleştirilen transducerler yardımı ile sürekli olarak kalp elektrosu içekilir ve monitörde izlenir. Diğer kola tansiyon aleti bağlanırken parmak ucuna kandaki oksijen miktarını ölçen bir cihaz takılır.

Daha sonra anestezi uzmanı ve teknisyeni gerekli hazırlıklarını yaparlar, ağız ve burnunu kapatan bir maske yardımı ile hastaya %100′lük oksijen solutulur ve takiben serum setinden merkezi sinir sistemini bloke eden anestezik ilacı enjekte ederler. Bu aşamada hasta birkaç saniye içinde uyku durumuna geçer.

Anestezi indüksiyonu adı verilen bu aşamadan sonra genel anestesinin belki de en önemli aşaması olan hastanın ağızından soluk borusuna tüp yerleştirilmesidir. Endotrakeal tüp adı verilen bu gereç kısa bir hortuma benzer. Entübasyon adı verilen bu işlem de tamamlandıktan sonra hastanın solunumu tamamen anestezi uzmanının kontrolü altına geçer. Anestezi cihazı tarafından tüm ameliyat boyunca hastaya oksijen ve bunun yanısıra anesteziyi sağlayan gazlar solutulur.

Hastaya daha sonra ameliyatın seyrine göre salgı azaltıcı, kas gevşetici, mide asidi giderici gibi pekçok değişik ilaçlar damar yolu ile verilir. Bu ilaçlar hastanın tüm bilinç ve refleks fonksiyonlarını ortadan kadırır. Ameliyatın seyri sırasında kas gevşetici ilaçlar hasta tarafından yıkıldığında eğer gerek olursa yeniden verilebilir.

Ameliyat sona erdiğinde anestezik gazların verilmesi kesilir ve kas gevşetici ilaçların etkisini ortadan kaldıran ilaçlar enjekte edilir. Kısa sürede hastanın refleksleri geri döner ve kendi kendine solumaya başlar. Bu aşamada endotrekeal tüp çıkartılır. Hastanın bilincinin açıldığı, reflekslerinin geri döndüğü, ağrılı uyaranlar ve sorulara cevap verdiği görüldükten sonra ayılma odasına alınır ve burada tamamen kendine gelene kadar izlendikten sonra odasına gönderilir.

Tüm anestezi süresi boyunca hastanın kalp atım hızı, elektrosu, tansiyonu, kandaki oksijen ve karbondioksit miktarı, solunum sayısı ve hacmi gibi yaşamsal belirtiler sürekli olarak izlenir ve gerekli müdahalalerde bulunulur.

Genel anesteszinin avantajları
Sezaryende genel anestezinin epidural anesteziye karşı en önemli üstünlüğü çok kısa zaman içinde uygulanabilmesidir. epidural anestezide nir ön hazırlık gereklidir. İdeal bir uygulamada ani tansiyon düşüklüğünü engellemek için epidural kateter takılmadan önce yaklaşık 1 litre sıvı verilerek damar yatağı doldurulur. Genel anestezi de ise böyle bir gereklilik yoktur. Öte yandan yine genel anestezide tansiyon kontrolü daha rahat ve kolay sağlanabilmektedir. Bir başka avantajı da solunum kontrolünün daha kolay olmasıdır. Ancak bu avantajlar çok ciddi öneme sahip değildir ve genel anesteziyi epidurale daha üstün hale getirmez. Genel anestezi sezaryen operasyonlarında ancak acil bir durum varsa ilk tercih edilecek anestezi şekli olmalıdır.

Acil durumların yanısıra anne adayında epidural anestezi yapılmasına engel tıbbi bir durum varsa da genel anestezi tercih edilir. Bu durumlar arasında kanama ve pıhtılaşma bozuklukları, nörolojik problem varlığı ve epidural kateterin uygulanacağı bölgede enfeksiyon olması sayılabilir.

Genel anestezinin dezavantajları
Sezaryen sırasında genel anestezinin en önemli dezavantajı ise annenin bilinci kapalı olduğu için doğuma katılamamasıdır. Bir başka dezavantajı da ameliyat sonrası ağrı kontrolünün daha zor olması nedeni ile daha fazla ağrı hissedilebilmesidir. Ameliyat sonrası ağrıyı gidermek için hasta kontrollü ağrı pompası takılması son derece etkili bir uygulamadır. Hasta ağrı hissettiği anda serumuna bağlı bir cihazın düğmesine basarak ağrı kesici almakta ve bu sayede ameliyat sonrası dönemi son derece konforlu olarak geçirmektedir. Bu teknolojik cihazlar son derece güvenli olup hasta ne kadar çok düğmeye basarsa bassın ayarlandığı maksimum dozadan fazlasını vermemektedir.

Genel anestezi bazı riskleri de bereberinde taşır. Bu risklerden önemlisi aspirasyondur. Aspirasyon mide içeriğinin solunum yolları ve akciğerlere kaçmasıdır. Genel anestezi sırasında tüm kaslar ve refleksler durduğu için mide içeriği gırtlağa kadar gelip buradan solunum yollarına kaçabilir. Asidik yapıdaki mide sıvısı solunum yolları ve akciğerler için oldukça zararlıdır. Böyle bir durumda kimyasal pnömoni gelişerek hayatı tehtid eden durumlara neden olabilir. Yine mide içinde bulunan cisimler solunum yollarında tıkanıklığa neden olabilir. Bu risk nedeni ile genel anestezi almadan önce en az 6 saat öncesinden yeme-içmeyi kesmeniz gereklidir.

Genel anestezide karşılaşılaşılabilecek bir başka sorun da entübasyonun zor olmasıdır. Kişinin çene yapısı ve benzeri faktörler tüpün yerleştirilmesini ve hastanın ameliyat sırasında solunumunun kontrol edilmesini zorlaştırabilir.

Tüm bu riskler son derece düşüktür ve anestezi uzmanlarının tecribesi ve ellerindeki ilaçlar ile kolaylıkla üstesinden gelinebilir.

Anne adaylarını ürküten bir başka nokta da kendileri genel anestezi aldıklarında bebeklerinin de bundan etkileneceği korkusudur. Eski tip anestezi ilaçlarının plasentadan bebeğe geçerek depresyon ve uyku haline neden olabileceği bilinmektedir. Bu nedenle genel anestezi ile yapılan sezaryenlerde eskiden tüm hazırlıklar anne adayı daha uyutulmadan önce yapılmaktaydı. Anne adayı ameliyat masasına yatırıldıktan sonra sondası takılıp antiseptik solüsyonlar ile boyanır, steril örtüler ile örtülür ve daha sonra uyutularak ameliyata başlanırdı. Ancak bu uygulamada da ameliyata başlamadan önce anestezi uzmanının entübasyonu tamamlaması gerekir ki bu da yaklaşık 1-2 dakika almaktadır. Günümüzün modern ilaçlarının ise bebeğe geçme riski son derece azdır ve hazırlıkların önceden yapılması gerekli değildir.

Kendi uygulamalarımızda anne adayı uyuduktan sonra sonda takılıp boyanmakta ve gereksiz yere ağrı duyması ve fazladan strese girmesi engellenmektedir. Tüm işlemler anne adayı uyuduktan sonra yapıldığı için bu hazrılıkların neden olduğu rahatsızlıklar yaşanmamakta ve anne konforundan ödün verilmemektedir.

Sonuç olarak genel anestezi sezaryen operasyonlarında sadece acil durumlar ve epidural uygulanmasına engel tıbbi bir durum varlığında tercih edilmelidir. Ülkemizde ise maalesef sezaryenlerin buyuk bir kısmı hem pekçok özel hem de devlet hastanesinde genel anestezi ile yapılmaktadır.

Epidural anestezi

Ağrı nedir?
Stedman Tıp Sözlüğünde ağrı ” gerçek veya olası doku hasarı ile birlikte hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyim” olarak tanımlanıyor. Gerçekten de ağrı organizmada ters giden birşeyler olduğunu belirtmeye yarayan rahatsızlık verici bir his, vücudun beyine gönderdiği bir uyarı.

Vücudumuzda sinir hücrelerinin bulunduğu her dokuda reseptör adı verilen algılayıcı hücreler bulunuyor. Bu reseptörler sıcaklık, soğukluk, dokunma, bası, gerilme gibi uyarılara karşı bir çeşit elektrik akımı üretiyorlar. Bu akım resptörlerden sinirler yolu ile omuriliğe, oradan da beyindeki üst merkezler ulaşıyor. Beyin bu uyarıyı değerlendirip yorumlayarak organizmanın gerekli önlemleri almasını sağlıyor.

Ağrı sadece onu yaşayan birey tarafından hissedilip tanımlanabilen soyut bir kavram. Ağrıyı yaşayan kişi dışında başka kişilerce hissedilip, ölçülebilecek somut bir bulgu değil. Bu nedenle her bireyin ağrı tanımı ve ağrıyı hissetmesi birbirinden farklı. Aynı uyarı bir birey için çok şiddetli ağrı nedeni olabilirken bir diğer için çok hafif kalabiliyor. Bu durum kabaca ağrı eşiği olarak adlandırılıyor.

Yürürken bileğinizi burktuğunuzda şiddetli ve ani bir ağrı duyarsınız. Bu ağrı kısa bir süre içinde azalarak kaybolur. Bu tür ağrılara vücudu koruyucu ağrılar denir. Doku bütünlüğünü tehtid eden mekanik, kimyasal ya da termal etkenler sonucu bu tür koruyucu ağrılar ortaya çıkar ve organizma kendini koruyacak önlemler alır. Çok sıcak veya çok soğuk bir maddeye dokunur dokunmaz acı duymanız ve elinizi çekmeniz bu tür bir ağrıya örnektir.. Eğer bileğinizi burktuktan sonra ağrı giderek hafiflemek yerine şiddetleniyor, ayak ve bacağa doğru yayılıyor, yürümenizi yani normal fonksiyon görmenizi engelliyorsa bu kez anormal giden birşeyler vardır ve belki de tedavi olmanız gerekmektedir. Bu tür ağrılar ise bütünlüğün bozulduğu patolojik durumlarda ortaya çıkan ağrılardır.

Görüldüğü gibi ağrının pekçok değişik çeşidi olabilir. Stedman tıp sözlüğünde ağrının ikinci bir tanımı daha var: ” doğum sırasındaki rahim kasılmalarından her biri”. Adem ile Havvanın cennet bahçelerinden beri insan ile birlikte olan doğum sancıları ya da ağrıları fizyolojik ağrıya bir örnek. Kişeler arasındaki ağrı eşiği farklılıklarına göre herkesin doğum sırasında çektiği ağrının derecesi de birbirinden farklı. Ama eskilerin şiddetli ağrıyı tanımlammak için kullandığı ” doğum sancısı gibi” ya da zor bir olayı tanımlamak için kullanılan ” doğum sancısı çekmek” deyimleri bu ağrının insanın tanıdığı ve bildiği en şiddetli ağrılardan biri olduğunu düşünmek için oldukça yeterli.

Doğum sırasında yaşanan ağrıların iki temel türü var: duygusal ve fonkisyonel.

Duygusal ağrıların nedeni korku, bilinmezlik ve bilgisizlik. Bu üç faktör doğum sancılarının şiddetini olumlu ya da olumsuz etkiliyor. Doğum ile ilgili eğitim, ağrıyı ortadan kaldırmasa da onunla başetmeyi öğretebiliyor. Kendisini nelerin beklediğini bilen bilinçli bir anne adayı ağrıya daha kolaylıkla direnebiliyor.

Fonksiyonel ağrılar ise doğum ağrılarının ana bileşeni. Rahim ağzının açılması, rahim kasılmaları, bebeğin aşağıya doğru inişi ve doğum sırasındaki tıbbi girişimler fonksiyonel ağrıların nedeni.

Günümüzün anne adayları ise kendi annelerinden çok daha şanslı. Çünkü artık epidural anestezi ya da halk arasında bilinen adıyla “ağrısız doğum” çok daha güvenli ve yaygın bir şekilde kullanılıyor.

Epidural anestezi nedir?
Epidural anestezi vücudun belirli bir bölgesindeki ağrı iletimini durduran bölgesel ya da lokal anestezi türlerinden birisidir. Anestezi uzmanı bir doktor tarafından uygulanır. Doğum ağrısını kontrol altına almanın en etkili yöntemi olmakla birlikte sadece bu amaçla kullanılmaz. Sezaryen başta olmak üzere bel seviyesi altında yapılan pekçok ana cerrahi girişim epidural anestezi eşliğinde yapılabilir.

Omuriliği çevreleyen ve dura adı verilen zarın etrafına lokal anestezik madde verilerek ağrı uyarılarının beyine ulaşması engellenir. Eğer bu bölgedeki motor işlevi sağlayan sinirler de etkilenirse tam bir anestezi meydana gelir ve uygulama yapılan bölgenin altında kalan kısımda his ile birlikte hareket kabiliyeti de ortadan kalkar. Kişi bu durumda bacaklarını ne hissedebilir ne de oynatabilir. Bu sezaryen ameliyatlarında uygunanan epidural anestezidir. Oysa doğumda amaç sadece ağrıyı gidermek olduğundan epidural aralığa daha az dozlarda lokal anestezik ile birlikte güçlü ağrı kesiciler de verilir. Bu sayede motor kayıp olmayacağından anne adayı ağrı duymadığı halde dokunmaları hissedebilir ve bacaklarını oynatabilir. Lokal anestezik miktarı çok düşük tutularak anne adayının doğum eylemi sırasında yürüyebilmesi dahi sağlanabilir.

Sipinal anestezi nedir?
Anestezik ve ağrı kesici maddelerin dura zarının çevresine değil de zarı geçtikten sonra omuriliği çevreleyen sipinal sıvının içine verilmesidir.
Epidural anestezinin etkisi yaklaşık 15-20 dakika içinde başlar ve uzun süre devem edebilir. Oysa sipinal anestezi hemen etki eder ancak etkisi daha kısa sürelidir. Bu nedenle sezaryen ameliyatarından önce hem epidural hem de sipinal anestezi bir arada yapılır buna kombi ya da kombine anestezi adı verilir.

Epidural anestezi ne zaman ve nasıl yapılır?
Vajinal doğumda rahim kasılmaları düzenli hale geldikten sonra ya da rahim açıklığı 4 santimetreye ulaştığında epidural anestezi yapılabilir. Kasılmalar düzensiz ise ya da erken dönemde takıldığında kasılmaların durmasına neden olabileceğinden bu konuya dikkat edilmelidir.

Anne adayı yan yatar ya da oturur pozisyondayken kateterin takılacağı alan antiseptik solüsyonlar ile temizlendikten sonra steril örtüler ile örtülür. Kateter bel bölgesindeki omurgaların arasından girilerek yerleştirilir. Önce bu bölgedeki cildi uyuşturmak için lokal anestezi yapılır. Ardından ince bir iğne ile iki omurga arasından geçilerek epidural zara ulaşılır. Eğer sipinal anestezi de uygulanacaksa çok ince biriğne ile bu zar da geçilerek subaraknoid boşluğa girilir ve beyin omurilik sıvısının geldiği gözlendikten sonra ilaç verilir.Epiduralde ise iğnenin arkasından çok ince bir kateter (boru, tüp) girilerek uygun mesafeye kadar itilir ve bu kateter dura zarı çevresindeki epidural aralığa yerleştirilir. Daha sonra iğne çıkartılır ve kateterin dışarıda kalan ucu flasterler ile hastanın sırtı boyunca sabitlenir. Dışarıda kalan uçtan enjektör yardımıyla ilaç verilebileceği gibi sürekli belirli dozda ilaç pompalayan otomatik cihazlar da kullanılabilir. Kateter yerleştirildikten sonra ilk önce az miktarda ilaç test dozu olarak verilir. Burada amaç olası bir alerjik ya da aşırı reaksiyonun olup olmayacağını gözlemektir. Bu tür bir reaksiyonun olmadığı gözlendikten sonra tedavi dozu verilir. Vajinal doğumlarda genelde sipinal anestezi uygulanmaz. Bu nedenle kateter yerleştirilip tedavi dozu verildikten 15-20 dakika sonra anne adayı kasılmaları hissetmesine rağmen ağrı duymamaya başlar. Doğum uzadığında ve ilacın etkisi azalıp hasta ağrı duymaya başladığında ek dozlar verilir. Bu şekilde doğum gerçekleştirildikten sonra epizyotomi de ek bir anesteziye gerek kalmadan kolaylıkla dikilebilir.

Vajinal doğumu takiben hemen, sezaryeni takiben ise 24 saat sonra kateter çıkartılarak uygulmaya son verilir. Kateterin çıkartılması sırasında hasta hiçbir rahatsızlık duymaz.

Epidural kateter takılması hasta açısından kolay tolere edilebilir, acısız ve rahat bir uygulamadır. Kateterin epidural boşluğu girdiği anda bacakta elektrik çarpmasına benzer bir his oluşması dışında hastaya ratahsızlık vermez. Epidural anestezi uygulamasında en önemli nokta işlemi yapan anestezi uzmanının tecrübesidir.

Epidural anestezinin avantajları nelerdir?

• Doğum ağrılarının giderilmesinde en etkili yoldur
• Genel anesteziye göre komplikasyon riski daha az olduğundan tercih edilmelidir.
• Annenin bilinci açık olduğu için sezaryen sırasında doğuma katılabilir, ameliyat devam ederken bebeğini kucağına alabilir.
• Uygun zamanda takıldığında normal doğumun ilerlemesini hızlandırır

Epidural anestezinin komplikasyonları ve yan etkileri nelerdir?
Epidural anestezide risk zannedilenin aksine deneyimli uzmanlar tarafından yapıldığında son derece azdır.

En sık görülen yan etki ani tansiyon düşmesidir. Omurilik içinde ağrı ve motor iletimi sağlayan sinirler dışında istemsiz çalışan kasların fonksiyonlarını kontrol eden sinir lifleri de bulunur. Bu liflerin etkilenmesi durumunda kan damarlarında gevşeme ve genişleme meydana gelerek tansiyon düşüklüğü ortaya çıkabilir. Bu ani tansiyon düşmesinin önüne geçmek için işlemden hemen önce damar yolundan yaklaşık 1 litre sıvı hızlı bir şekilde verilerek damar yolunun dolması sağlanırsa sorun yaşanmaz.

Anestezinin yetersiz olması ya da tek taraflı olması. Bu gibi durumlarda kateterin çıkartılarak yeniden takılması gerekebilir.

Dura zarının yırtılıp sıvının dışarı kaçmasına bağlı olarak görülebilen başağrısı. Nadir olarak görülen bu durumda işlemden sonra 1-3 gün içinde şiddetli başağrıları yaşanabilir. Ağrılar dayanılmaz olur ise epidural kateterin yerleştirildiği alana pıhtı yaması yapılabilir.

Kullanılan ilaçlara bağlı olarak hafif alerjik bir reaksiyon gelişebilir ve hastada yaygın kaşıntı ortaya çıkabilir.

Anne adayı etkili bir şekilde ıkınamaz ise doğumun ikinci evresi uzayabilir ve vakum ya da forseps uygulanması gerekebilir.

Nadiren işlem sonrası idrar yapmada geçici zorluk görülebilir.

Çok nadir olarak enfeksiyon gelişebilir.

Felç çok çok nadiren görülen bir komplikasyondur.

Kimlerde epidural anestezi uygulanmaz?

• Kanana bozukluğu olması
• Antikoagülan tedavi alınması
• Uygulama bölgesinde enfeksiyon varlığı
• Trombosit düşüklüğü saptanması
• Anne adayının uygulamayı reddetmesi

durumlarında epidural anestezi uygulanmaz.

Epidural anestezi hem vajinal hem de sezaryen ile doğumların son derece konforlu ve keyifli geçmesini sağlayan, 25 yıldır yaygın bir şekilde güvenle uygulanan modern bir tıbbi yaklaşımdır. Her anne adayı bu uygulamadan yararlanması için teşvik edilmelidir.

Yara iyileşmesi

Ameliyat olan ya da olacak olan hastaların ilk sordukları soruların başında “ne zaman iyileşirim” sorusu gelir. Gerçekten de hastayı ilgilendiren en önemli konu hastalığın giderilmesinden sonra normal yaşantıya dönüş süresidir. Oysa yara iyileşmesi basit bir işlem değildir. Ameliyat esnasında sadece dıştan görülen kesi yapılmaz, o dış kesinin altında tabakalar halinde kesilen ve yeniden dikilen dokular mevcuttur. Her dokunun cerrahi kesiye verdiği cevap ve iyileşme süresi farklıdır. Bu nedenle hem dikiş esnasında kullanılan metaryelin yapısı, hem dokunun yapısı hem de çevresel faktörler yara iyileşmesini etkiler.

Örnek olarak vermek gerekirse sezaryen esnasında kesilen katlar şunlardır. İlk önce cilde bir kesi yapılır. Daha sonra cilt altındaki yağlı doku kesilir ve karnın ön duvarını kaplayan rektus fasyası adı verilen güçlü dokuya ulaşılır. Bu dokuda uygun şekilde kesildikten sonra her iki yandan gelip ortada birleşen rektus kasları ayrılır ve karın boşluğunu çevreleyen ince zar tabakasına ulaşılır. Pariyetal periton adı verilen bu tabaka dkkatli bir şekilde açılır. Artıkkarın boşluğuna girilmiştir. Bundan sonra ilk önce uterusu çevreleyen ve visseral periton adı verilen zar tabakası kesilirek açılır ve mesane zedelenmemesi için itilir. En son olarak uterus açılır, kaviteye girilir ve bebek çıkartılır. Plasenta ve ekleri çıkartılıp temizlik yapıldktan sonra sıra kapatma işlemine gelir. Açılan her tabaka tek tek ve özenle yeniden dikilir. En son cilt dikişi atılır. Hastanın ve ameliyatın durumuna göre ya estatik (yani dıştan görülmeyen ve alınması gerekmeyen dikiş konur ya da tek tek ipek dikiş ipliği ile daha sonra alınması gereken dikişler konur. Yeni bir teknik de dikiş yerine tıpkı tel zımba gibi cilt kenarlarını yaklaştıran stapler uygulamasıdır. Bu materyalinde daha sonra alınması gerekir.

Görüldüğü gibi dıştan sadece ince bir çizgi olarak görülen dikiş, altında en az 6 tabaka daha dikiş saklamaktadır. Her dokunun iyileşmeye olan meyili farklıdır ve bu nedenle farklı dikiş malzemeleri kullanılır. Örneğin fasya çok güçlü bir doku olmasına rağmen iyileşme potansiyeli düşüktür ve bu nedenle çabuk erimeyen, uzun süreli materyel kullanılmalıdır. Ciltte ise iyileşme çok hızlı olduğundan çabuk eriyen ancak allerji geliştirmeyen malzeme tercih edilmelidir.

Bir çeşit yaralanma olan cerrahi kesi sonrası birbiri içine geçmiş bir dizi reaksiyon başlar. Bunlar inflamasyon, epitelizasyon, neovaskülerizasyon, fibroblast proliferasyonu ve destek doku sentezidir.

İnflamasyon İnflamasyon iltihap anlamına gelir. Cilt bütünlüğü bozulunca ince damarlarda kısa süreli olarak daralma daha sonra ise genişleme meydana gelir. Birkaç saat içinde doku ödemlenir ve sıvı birikir.O bölgede asidite artar ve bu da yara iyileşmesini sağlayan kollajen sentezini uyarır
Epithelizasyon Tüm cilt epitel adı verilen bir çeşit hücreden oluşmuştur. Biriken sıvı su kaybederek kabukhaline gelir. 24-48 saat içinde tüm kesi yeni epitel ile kaplanır ve su geçirmez hale gelir.
Neovaskülerizasyon Yeni damar oluşumu demektir. Lokal etkiler ile hücreler yeni damar oluşturmak için çalışmaya başlar
Fibroblast proliferasyonu Damar duvarında buluna hücreler kollajen sentezleyen fibroblast adı verilen hücrelere dönüşürler.
Destek doku sentezi Çoğalan (prolifere olan) fibroblastlar kollajen adı verilen maddeyi sentezlemeye başlarlar.

Yara iyileşmesi primer ya da sekonder olabilir. Primer iyileşmede açılmış olan cerrahi kesi dikilerek kapatılır. Sekonder iyileşmede ise yara dikilmez ve aöık bırakılır. Günlük pansumalarla yaranın kendi kendine kapanması sağlanır. Bazı enfekte yaralarda sekonder iyileşme tercih edilir.

Primer olarak kapatılmış sorunsuz bir yarada eğer alınacak türde dikiş melzemesi kullanılmış ise 6-8 gün sonra dikişler alınabilir. Bu süreden sonra yara artık açılmaz ve kendi kendine iyileşmesine devam eder.

Tüm katların tamamen iyileşmesi 6 ay kadar sürebilir ancak bu dönem zarfında hasta tamamen normal aktivitelerinde bulunabilir. 6-8 gün sonra yara gücünü kazandığından aktivite kısıtlaması gerekmez. 6-8 günden tamamen iyileşmenin gerçekleştiği 6. aya kadar yaranın şekillenmesi süreci devam ettiğinden açılma olasılığı yoktur.

Yara iyileşmesini etkileyen faktörler.
Lokal Faktörler
Kanlanma
Yeterince kan akımı olamayn bir yara uygun şekilde beslenemediğinden enfeksiyon ve nekroza (doku ölümü) adaydır. Yaşlı kişilerde lokal kan akımları azaldığından yara iyileşmesi gecikir. Cerrahi uygulama esnasında lokal damarlara zarar verilmemesi iyileşmeyi hızlandırır. Bu tamemen cerrahın yeteneği ve dokuya olan saygısına bağlıdır.
Kontaminasyon & enfeksiyon
Ameliyathane şartlarında dahi bütün yaralar bir derceye kadar kontaminedir, yani bazı mikroorganizmalarla temas etmiş durumdadır. Sağlıklı bir kişide bu kadar az bir kontaminasyon kişinin bağışıklık sistemi tarafından elimine edilir ve yara iyileşmesi etkilenmez. Cerrahın antisepsi kurallarına riayet etmesi ve ameliyat yapılan ortamın genelde hijyen şartlarına uygunluğu kontaminasyon oranları üzerinde direk etkilidir. Dokuya ve işleme saygısı olmayan dikkatsiz bir cerrah kolaylıkla yaranın enfekte olmasına neden olabilir.
Doku tipi
Deri, barsak, mesane, vajina gibi dokuların iyileşme potansiyeli çok yüksekken, sinir, fasya gibi dokular çok geç iyileşir.
Travma
Yara yeri üzerine travma iyileşmeyi olumsuz etkiler. Bu nedenle yara yeri yeterli süre kapalı tutularak olası travmaların etkisi azaltılmalıdır.
Çevre ısısı
Lokal olarak artmış ısı kan dolaşımını hızlandıracağından iyileşmeyi çabukaştırabilir.
Sigara
Sigara kanlanmayı bozarak yara iyileşmesini geciktirir.
Yabancı cisim
Yabancı cisimler dokuda reaksiyona yol açarak iyileşmeyi geciktirirler. Bu nedenle allerjik olamayan yapay dikiş materyalleri kullanılmaldır.
Radyasyon
Maruz kalınan radyoaktivite hücrelerin çoğalma ve sentez kabiliyetini bozarak iyileşmeyi geciktirir.

Sistemik faktörler
Vitaminler ve mineraller
A ve C vitaminleri ile çinko yara iyileşmesi üzerinde olumlu etkiye sahiptirler.
Kronik hastalıklar
Şeker hastalığı, dolaşım hastalıkları, anemi gibi sistemik hastalıklar yara iyileşmesini geciktirir.
İlaçlar
Kortizon, antimetabolit gibi ilaçlar iyileşme üzerinde olumsuz etkiye sahiptirler.

Bunlar dışında operasyonun süresi ve hastanede kalış zamanı da enfeksyon gelişmi ve dolayısı ile yara iyileşmesi üzerinde etkiye sahiptir. Batın katları kapatılırken, özelikle cilt altındaki kanamaların dikkate alınmaması, az ya da fazla sayıda dikiş atılması, ameliyatın gereksiz yere uzatılması hep olumsuz faktörlerdir. 13 günden daha fazla hastanede kalanlarda hastane enfeksiyonları çok daha sık görülür.

Yara bakımında dikkaet edilecek en önemli nokta temizliktir. Özellikle ilk 24 saatte yara steril ped ya da özel bantlar ile kapatılmalıdır. 24-48 saat sonra yaranın üzeri açılabilir. Pansumanlar esnasında steriliteye dikkat edilmelidir.

Myomektomi

Uterusun kas hücrelerinden köken alan iyi huylu tümörler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan tümörlerdir. Her 4-5 kadından birisinde büyük ya da küçük bir myom bulunmaktadır.

Myomların lokalizasyonlarına göre tanımlanmaları

Myomlar genelde herhangi bir belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Düzenli kontroller ile büyüklük ve durumlarının takip edilmesi genelde yeterli olur. Bu kitleler menopoz sonrasında durgun bir döneme girerler ve artik büyümezler, tam tersine küçüme eğilimi gösterirler. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması, ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilte olan ilişkisini belirler. Tüplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tüplerin geçirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun düzenini bozan myomlar embryonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile görülen ağrı ve komşu organ etkileridir. Çok büyük myomlar karında şişliğe yolaçabilir.

Genel olarak kural myom yakınmaya neden oluyor ise ya da bir başka deyişle semptomatikse tedavi edilmesi gerekir. Myomların tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahinin değişik şekilleri vardır. En sık uygulanan yöntem rahimin bir bütün olarak alınması yani histerektomidir. Ancak bazı durumlarda rahimin bütünlüğü bozulmadan sadece myomların alınması gerekebilir. Bu cerrahi işlem myomektomi olarak adlandırılır.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliğine (ACOG) göre rahimin tamamının alınması yerine myomektomi yapılmasını gerektiren tek durum myomun kısırlığa neden olduğu hallerdir. Öte yandan rahiminin alınmasını istemeyen kadınlarda da infertilite sorunu olmasa ve kadın ailesini tamamlamış olsa bile myomektomi yapılabilir. Bazı kadınlar için rahimlerinin alınması ciddi prikolojik sorun kaynağıdır ve yerinde tutulması bu açıdan oldukça önemlidir.

Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana teknikte önemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en önemli gelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.

Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru büyümüş ise bu durumda laparoskopik yaklaşım çok daha anlamlı olacaktır. Çok kısa süren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Öte yandan rahim duvarı içine gömülmüş büyük bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta açısından daha yararlı olabilir. Rahimin iç boşluğuna doğru büyüyen myomlar ise histeroskopi ile alınırlar. Bu durumda hastanın hastanede yatması gerekmez.

Myomektomi öncesi kısa bir süre GnRH analogları adı verilen ilaçlar ile kadının kısa süreli menopoza sokulması ve bu sayede myomun küçültülmesi bazı yazarlar tarafından önerilmiştir. Ancak yapılan çalışmalar böyle bir uygulama sonrasında myomun bir miktar küçülmesine rağmen kendisini etraftan ayıran kapsülün yok olması nedeni ile çıkartılmasının çok daha güçleştiğini ortaya koymuştur. Ayrıca küçük myomlar GnRH analoğu uygulaması sonrasında iyice küçülmekte ve operasyon sırasında bulunamamaktadır. Bu myomların tekrarlama olasılığı çok artmakta ve %63′e kadar çıkmaktadır. Analog uygulanmayanlarda ise bu oran %13′dür.

Büyük bir subseröz myom (laparoskopik görünüm)

LAPAROTOMİ İLE ya da LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ?
Laparoskopik myomektomi ilk kez 1970′li yılların başında Semm ve Mettler isimli bilim adamlarınca tanımlanmıştır. İlk yapılan girişimler rahim duvarından dışarıya doğru büyüyen subseröz myomların bu yolla çıkarılması olmuştur. Doksanlı yılların başından itibaren ise gerek ekipman gerekse teknikte yaşanan gelişmelere paralel olarak rahim duvarı içinde bulunan intramural myomların da bu yolla çıkarılabileceği fikri popülerlik kazanmaya başlamıştır.

Laparoskopinin karın boşluğunun tamamen açıldığı laparotomiye göre en önemli avantajı ameliyat sonrası dönemin çok daha rahat geçmesidir. Bu hastalarda hastanede kalış ve normal yaşantıya dönüş süresi çok daha kısa olmaktadır. Öte yandan belirli bir ameliyat izinin olmaması da kozmetik açıdan avantaj sağlar.

Laparoskopinin açık ameliyata göre en önemli dezavantajı operasyonu yapacak olan cerrahın deneyimine direkt bağımlı olmasıdır. Bununla birlikte ameliyat süresinin daha uzun olması ve büyük ya da çok sayıda myom varlığında yaşanan sorunlar ile problem ortaya çıktığında açık ameliyata dönme olasılığı diğer dezavantajlarıdır. Laparoskopi sırasında elle hissetmek mümkün olmadığından dışarıdan görülemeyen çok küçük myomlar gözden kaçabilir.

Laparoskopinin en zor aşamalarından birisi de rahim duvarından ayrılan myomun vücut dışına alınmasıdır. Laparoksopi en büyüğü 10 mm. çapında olan 3 adet delikten geçirilen aletler yardımı ile yapıldığı için çıkan myomun 10 milimetreden büyük olması durumunda bu delikler kullanılarak vücut dışına alınması olanaksızdır. Bu ancak myomu parçalayarak mümkün hale getirilebilir. Myomu parçalamak ise sert ve kaygan yapısı nedeni ile kolay değildir. Eskiden karın içinde makasla parçalara ayırmak için uğraşılırken günümüzde elektromekanik morselatör adı verilen bir alet yardımı ile myom ne kadar büyük olursa olsun 10 mm çapında şeritler halinde kesilerek karın boşluğu dışına alınmaktadır. Ucu keskin 10 mm çapında bir boru olan morselatör myomu içine doğru silindrik olarak keser ve kesilen parça 10 milimetrelik delikten çıkartılır. Tüm myom çıkartılana kadar işlem devam eder. Elektromekanik morselatör kullanmak deneyim isteyen bir iştir. Bir anlık dikkatsizlik myom yerine barsakların kesilmesine yol açabilir. Ayrıca bu işlem ameliyat süresini çok uzatmaktadır. Bir başka yöntem de myomun vajina içinden yapılan bir kesi ile vücut dışına alınmasıdır.

Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi ile karın içinde rahimdeki kesiye dikiş atmak da oldukça zor bir işlemdir ve deneyim gerektirir. Laparoskopik dikiş sonrası yaşanan hamileliklerde bu dikişin güvenilirliği konusunda bilimsel çevrelerde hala daha kuşkular vardır.

Bir takım araştırmacılar laparoskopik myomektomi için uygun adayları tanımlamaya yönelik çalışmalar yapmışlar ve bazı önerilerde bulunmuşlardır. Ancak bu önerilerin hiçbirisi fikir birliğine varmak için yeterli olmamıştır. Örneğin bazı araştırmacılar 15 santimlik myomları bile laparoskopik olarak çıkartırken daha muhafazekar olanlar 8 santimden büyük ya da 2′den fazla myom varlığında laparotomiyi tercih etmektedirler. Bu konuda karar operasyonu yapacak olan cerrahın izlenmi ve deneyimine bağlıdır.

YAPIŞIKLIKLAR
İster laparatomi ile isterse laparoskopi ile yapılsın myomektominin amacı üreme potansiyelini korumaktır. Ancak bu operasyonun en önemli dezavantajlarından birisi ameliyat sonrası ortaya çıkan ve hamile kalma potansiyelini olumsuz yönde etkileyen karın içi yapışıklıklardır. Yapışıklıklar kısırlık dışında kronik kasık ağrısı, dış gebelik riskinde artış hatta barsak tıkanıklığı gibi bazı komplikasyon risklerini de berebarinde getirirler. Myomektomi sonrası görülen yapışıklıklar (adhezyonlar) kısırlık ya da tekrarlayan düşükler nedeni ile yapılan operasyonlar sonrası özel önem taşımaktadır. Yapışıklıklar normal anatomiyi bozarak hem tüplerin geçirgenliğini hem de işlev görmelerini engeller ve bu şekilde hamile kalmada güçlüğe neden olabilirler.

Laparotomi ile myomektomi sonrası yapışıklık oluşma oranı %71.4 ile %100 arasındadır. Bu yapışıklıkların %75′i hafif geri kalanı ise orta şiddettedir. Myomun rahimin arka duvarında olması durumunda yapışıklık oluşma olasılığı %93 iken üst kısmında ya da ön tarafta olduğunda ise %55′dir. Myomun çok büyük olması ya da rahim üzerinde birden fazla kesi yapılması da şiddetli yapışıklık riskini arttıran bir diğer faktördür.

Laparoskopik işlemlerin önemli özelliklerinden birisi de en az düzeyde cerrahi travmaya neden olmasıdır. Bu nedenle myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskinin açık ameliyata göre daha düşük olması beklenir. Yapılan sınırlı sayıda çalışma bu beklentiyi doğrulamaktadır. Genel olarak bakıldığında laparotomi ile myomektomi geçiren hastaların %89.6’sında değişik derecelerde yapışıklık saptanırken bu oran laparoskopik myomektomi sonrası %51.1′dir.

Myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskini azaltmaya yönelik pekçok değişik ilaç ve madde denenmesine rağmen bunlardan hiç birisi dikatli ve özenli yapılan bir cerrahi kadar etkili değildir.

Bazı yazarlar myomektomiyi takiben 3-12 hafta sonra yeniden laparoskopi yaparak yapışıklık olup olmadığının gözlenmesinin ve saptanan yapışıklıkların açılmasının yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler.

MYOMEKTOMİ SONRASI HAMİLELİK
Kısırlık nedeni ile yapılan myomektomiler sonrasında gebelik oranları oldukça yüz güldürücüdür. Hastanın yaşına bağlı olarak myomektomi sonrası gebelik oranı %22-66 arasında değişmekte olup hastaların ortalama %57’si yani yarısından fazlası hamile kalmaktadır. Oran 35 yaşından genç kadınlarda anlamlı olarak daha yüksektir. Hamile kalan hastaların %80′inde herhangi ek bir tedaviye gerek kalmadan hamilelik gerçekleşmektedir. Birden fazla kısırlık nedeni bulunan çiftlerdeki gebelik oranları biraz daha düşüktür.

1999 yılında yapılan bir başka çalışmada ise myomektomi öncesi %60 civarında olan spontan düşük oranının operasyon sonrası %24′e indiği gösterilmiştir.

MYOMEKTOMİ SONRASI DOĞUM ŞEKLİ
Myomektomi sırasında myom sayısına ve bunların lokalizasyonuna göre rahim duvarına bir ya da daha fazla sayıda kesi yapılır, myom çıkartılır, ortaya çıkan boşluk dikişler ile kapatılır. Bu nedenle tıpkı sezaryende olduğu gibi rahim duvarında bütünlük bozulur. Bu nedenle myomektomi sonrası yaşanan gebeliklerde rahim yırtılması riski biraz daha yüksektir. Bu risk nedeni ile pekçok jinekolog myomektomi sonrası doğum şeklinin sezaryen olması konusunda fikir birliği içindedir.

Sezaryen gerekliliği sadece rahim kas dokusu içinde bulunan intramural myomların çıkartılmasından sonra vardır. Subseröz myomektomi, ya da histeroskopi ile yapılan submüköz myomektomi sonrası normal doğum olabilir.

Myomektomi sonrası sezaryena karar veriken çıkartılan myomların büyüklüğü, sayısı, lokalizasyonu, kas içindeki derinliği gibi kriterler göz önüne alınır.

SEZARYEN SIRASINDA MYOMEKTOMİ
Önceden varlığı bilinen ya da sezaryen sırasında fark edilen myomların bu operasyon sırasında çıkarılıp çıkarılamayacağı çok tartışmalı bir konudur. Kadın doğumun klasik referans kitaplarının eski baskılarında bu girişimin kesinlikle kontraendike olduğu ve yapılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Buna göre sezaryen sırasında yalnızca ince bir sap ile rahime bağlı olan subseröz myomlar çıkartılabilir. İntramural myomların çıkartılmama sebebi ise kanama kontrolünün güçlüğüdür. Kanamayı kontrol edebilmek için rahimin alınması dahi gerekebilir ya da ameliyat sonrası kanamanın devam etmesi durumunda ikinci bir ameliyat gerekli olabilir.

Hamilelik sırasında rahimin kanlanması çok artmaktadır. Myomektomi zaten kendisi kanamaya neden olabilen bir girişim olduğundan sezaryen sırasında hamile bir rahimde uygulanması çok güvenli değildir. Lohusalık dönemi sonrası myomlarda bir miktar küçülme de görüldüğünden operayonun bu dönemin sonuna ertelenmesi daha güvenli olmaktadır. Bu klasik bilginin yanısıra pekçok araştırma seçilmiş hasta grubunda, sezaryen myomektominin dikkatli ve iyi bir cerrahi teknik uygulanması ile güvenli bir şekilde yapılabileceğini ortaya koymuştur.

Sezaryen sırasında myom çıkartılması

Sezaryen sırasında tek bir hastadan çıkarttığımız büyüklükleri 1-10 cm arasında değişen toplam 11 adet myom

KOMPLİKASYONLAR
Her cerrahi işlemde olduğu gibi myomektomide bazı komplikasyon risklerini beraberinde taşır. Ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı son derece düşüktür. Komplikasyonların bir kısmı uygulanan cerrahi tekniğe ve anesteziye, bir kısmı ise ameliyatın kendisine aittir.

• Laparotomi, laparoskopi ya ha histeroskopiye ait komplikasyonlar
• Genel anesteziye ait komplikasyonlar
• Kanama. Myomektomi sonrası kanamayı izlemek için karın içine bir dren yerleştirilebilir. Bazı durumlarda hastaya kan verilmesi ya da çok nadiren kanamanın devam etmesi durumunda yeniden operasyon gerekli olabilir.
• Laparoskopik girişimlerde açık ameliyata geçilebilir.
• Ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı yakınmalar ortaya çıkabilir.
• Myom tekrarlayabilir. 5 yıl içinde yeniden ameliyat gerektiren myom ortaya çıkma olasılığı %4-12 arasındadır.