Archive for Mayıs, 2008

Hamilelikte ultrason ne sıklıkta yapılmalıdır?

Hamile bir kadının tüm hamileliği boyunca kaç kere ultrasonografi incelemesine girmesi gerektiği konusunda katı kurallar yoktur. Ultrasonografinin son yıllar içinde gösterdiği gelişme hem cihazların boyutlarının küçülmesine hem de ücretlerinin ucuzlayarak daha fazla kullanıcıya ulaşabilmesine olanak sağlamıştır. Bu gelişmenin sonucunda günümüzde nerdeyse artık her muayenehanede bile değişik kalitede ultrason cihazları buylunur hale gelmiş hatta bazı merkez ve özel muayenehanelerde 3 boyutlu ultrason cihazları da yerini almıştır.

Bu gelişmelerin doğal bir sonucu olarak da gebelik takiplerinde ultrason incelemeleri rutinin bir parçası haline gelmiştir. Sağlık hizmetlerinin oldukça pahalı olduğu Amerika Birleşik Devletleri başta olmak üzere çoğu gelişmiş ülkede ise gebelik takiplerinde ülkemizde olduğu kadar sık ultrason incelemesi yapılmamaktadır. Bunun nedeni her ultrason incelemesi için ayrı ücret alınması ve bu yüksek maliyetin hizmeti alanlar ve sigorta şirketlerince karşılanmamasıdır. Bu gibi ülkelerde ilk ultrason incelemesi 7-8. haftalarda yapılmakta , daha sonra 18-23 haftalar arasında detaylı inceleme ve 34. haftasa son bir değerlendirme yapılmaktadır. Son zamanlarda ense kalınlığını değerlendirmek için 11-14. haftalarda da ek bir ultrason incelemesi giderek yaygınlaşmaktadır.

Ülkemizde ise durum biraz daha farklıdır. Bizde hem kadın hastalıkları hem de gebelik muayenelerinde ultrason incelemesi rutinin bir parçasıdır ve ayrıca ücretlendirilmemektedir.

Aradaki bu farklılık her doktor vizitinde ultrason ile bakılması şart mıdır? sorusunu gündeme getirmektedir. Bu sorunun kesin bir cevabı yoktur. Bilimsel açıdan bakıldığında yüksek riskli olmayan gebeliklerde gerçekten de her muayenede ultrason ile bakılması gerekli olmayabilir. Bu durumda bebeğin gelişiminin ve büyüklüğünün değerlendirilmesinde eskiden olduğu gibi rahimin üst noktasının mezura ile ölçülmesi, bebeğin duruş şeklini tahmin edebilmek için elle muayene yapılması, bebeğin kalp atımlarının saptanması yani hayatta olup olmadığının tespit edilmesi için boru şeklinde kulaklık ile ya da dapton cihazı ile dinlenmesi ve sonuçta bebeğin sağlıklı ve normal olduğuna subjektif bir şekilde karar verilmesi gerekir.

Öte yandan bilgisayarların yaşantımızın her anına girdiği 21. yüzyılda bu tür subjektif değerlendirmeler yerine daha objektif ölçümler ve gözle izleyerek yapılan değerlendirme kanımca çok daha çağdaş bir yaklaşımdır. Kaldı ki günümüzde jinekolojik muayenelerde bile artık bimanuel muyayene adı verilen elle muayene tekniğini çok gerekmedikçe kullanmıyoruz. Eski hekimlerin deyimi ile jinekologların gözü artık parmaklarının ucunda değil ultrason probunun ucunda. Bu sayede muayeneler de hasta için hem daha konforlu hem de objektif olmakta.

Gebelik takiplerinde de eski yaklaşım yerine herhangi bir zararı olmadığı bilinen ses dalgalarıın yani ultrasonun yardımı ile bebeğin gelişim ve sağlık durumunun değerlendirilmesi çok daha uygundur..

Detaylı Ultrasonografi

İdeal bir gebelik takibinin en önemli aşamalarından birisi de gelişmekte olan bebeğin tüm organ ve oluşumlarının detaylı bir şekilde incelendiği ayrıntılı fetal incelemedir. Bu inceleme halk arasında zaman zaman yanlış şekilde renkli ultrason olarak adlandırılmakla birlikte hekimler arasında da ikinci düzey ultrasonografi, ikinci trimester ultrasonografi taraması, ayrıntılı fetal inceleme, fetal anatomik inceleme gibi değişik isimler ile anılmaktadır. Bu yazıda ise kolaylık olması açısından kısaca detaylı ultrasonografi olarak anılacaktır.

Detaylı ultrasonografi bebeğin organ gelişiminin tamamlandığı, ve ultrason görüntülerinin nispeten daha kolay elde edilebildiği bir dönem olan 18-24. haftalar arasında yapılır. Bu dönemde yapılmasının bir başka nedeni de olası bir anomali saptanması durumunde gebeliğin sonlandırılması açısından çok geç kalınmış olmamasıdır. Eğer rutin incelemelerde kullanılan ultrason cihazının çözünürlüğü ve görüntü kalitesi yeterli ise faklı bir cihaz kullanılması gerekmez. Sadece ultrason incelemesi sırasında tüm organ ve oluşumlar daha dikkatli bir şekilde gözden geçirilir. Detaylı ultrasonografinin bu konuda özel ihtisas yapmış kişiler tarafından yapılması idealdir. Bu sayede bebek ikinci bir göz tarafından tarafsız olarak incelenebilecek ve olası bir anomaliyi gözden kaçırma riski en aza indirilecektir.

Detaylı ultrasonografinin amacı bebekte görülebilecek doÄŸumsal kusurların tespit edilmesi ve bazı genetik hastalıklarda ortaya çıkabilecek olan anomalilerin saptanarak gerekirse ileri inceleme yapılmasıdır. Ancak teknolojideki tüm bu geliÅŸmelere karşın en iyi cihazlar ve en tecrübeli uzmanlarn varlığında bile doÄŸumsal kusurların ancak %70-80′i fark edilebilir.

Detaylı ultrasonografi nasıl yapılır ?
Detaylı ultrasonografi normal gebelik ultrasonografisinden (obstetrik ultrasonografi) farklı değildir. Aynı cihazlar ve sırtüstü yatar pozisyonda karından bakılarak yapılır. İşlem yaklaşık 15-20 dakika kadar sürer. Bebeğin genel değerlendirilmesi ve rutin ölçümlerin ardından sırasıyla kafa, boyun, göğüs kafesi, kalp, karın, genital bölge ve kol ve bacaklar ve omurga detaylı olarak incelenir.

Detaylı ultrasonografide nelere bakılır?

1) Kafatası	Kafanın şekli, yapısı, çapı ve çevresi ölçülür.
2) Beyin	Kafa içi oluşumlar olan serebral ventiküller, koroid pleksus (choroid pleksus), orta beyin, arka çukurluk (posterior fossa), yan ventirküller incelenir ve bunların ölçümleri yapılır. Bebeğin beyinciği (cerebellum) beynin arka kısmında bir gözlük şeklinde görülür. Bu yapının uzunluğu genelde gebelik haftasının verir. Ventriküllerde genişleme ya da koroid pleksuslarda kist saptanması önemli olabilir.
3) Yüz	Bebeğin genel profili, burun kemiği, göz küreleri ve bunların arasındaki mesafeler incelenir. Bebeğin gözündeki lens ultrasonografide izlenir. Bu lensin opak olmaması doğumsal bir katarakt olmadığını gösterir.
4) Boyun	Boyunda herhangi bir kist ya da kitle olup olmadığı incelenir. Ense kalınlığı bu dönemde de genital hastalıklar açısından ipucu verebilir.
5) Omurga	Tüm omurga yukarıdan aşağı ve enine kesitlerde incelenerek bir açıklık olup olmadığı araştırılır. Tüm omurga enseden kuyruk sokumuna kadar incelenir.
6) Kalp	Kalbin genel yapısı incelenir, atım hızı ve ritminde bir anormallik olup olmadığına bakılır. Karıncık ve kulakçıklar (ventrikül ve atriumlar) incelenir, içlerinde kitle ya da anormal bir görünüm olup olmadığı araştırılır. Karıncıklar ya da kulakçıklar arasında delik olup olmadığına bakılır. Kalpten çıkan ana atardamar olan aort ile kirli kanı akciğerlere taşıyan ana damarların yapısı incelenir
7) Göğüs	Göğüs kafesinin yapısı ve şekli incelenir, akciğerler ve diyaframın normal görünüp görünmediği kontrol edilir.
Karın	Mide, karaciğer, böbrekler, mesane, karın duvarı, göbek kordonunun bebeğe girdiği bölge ve damarların bebeğe girdikten sonraki seyri incelenir ve karın çevresi ölçülür. Ayrıca barsakların ultrasondaki görüntüsü de genetik hastalıklar açısından fikir verebilir.
9) Kollar ve bacaklar	Kol ve bacaklardaki tüm kemikler ölçülür. Bunlar kolda omuz ile dirsek arasındaki humerus, dirsek ile el bileği arasındaki radius ve ulna kemikleri ile kalça ve diz arasındaki femur ile diz ve ayak bileği arasındaki tibia ve fibula kemikleridir. El ve ayakların yapısı incelenerek sayı ve şekil bozukluğu olup olmadığı araştırılır. Örneğin elde küçük parmağın ortasındaki kemiğin bulunmaması Down sendromu lehine yorumlanır.

Detaylı sonografinin güvenilirliği nasıldır?
Detaylı ultrasonografide temel olarak pekçok major anomali saptanabilir ancak tüm anomalilerin %100 kesinlikle saptanması mümkün deÄŸildir. BebeÄŸin geliÅŸiminin ultrason ile deÄŸerlendirilmesi bazı faktörlere baÄŸlıdır. Bunlar arasında en önemlileri annenin vücut ağırlığı ve yaÄŸ miktarı ile bebeÄŸin rahim içindeki duruÅŸ ÅŸeklidir. Ayrıca amniyon sıvısının miktarı da ultrason incelemesinin kalitesini etkiler. Bazı durumlarda bebeÄŸin duruÅŸu belirli bölgelerin incelenmesine olanak tanımayabilir. Bu durum hamilelerin yaklaşık %10-15′inde ortaya çıkmaktadır.

Genel olarak anomalilerin yarısından fazlası ultrasonografi ile tespit edilebilmektedir. Buna göre detaylı ultrasonografi bulgularının normal olması bebeğin kesinlikle sağlıklı olduğunu garanti etmez. Aşağıdaki tabloda bazı sık görülen anomaliler ve bunların ultrason ile saptanma oranları verilmiştir. (İngiliz Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2000 kılavuzundan alınmıştır)

Problem Ultrason bulgusu Saptanma olasılığı Spina bifida Omurgada açıklık %90 Anencephaly Bebeğin kafatasının olmaması %99 Hydrocephalus Kafa içinde fazla su bulunması* %60 Büyük doğumsal kalp anomalileri   %25 Diyafram hernisi Diyafram kasında açıklık olması %60 Exomphalos/gastroschisis Karın ön duvarında açıklık %90 Büyük böbrek sorunları   %85 Büyük kol-bacak sorunları Kemiklerin eksik olması ya da kısalık %90 Cerebral palsy Spastisite Saptanamaz Otizm   Saptanamaz Zeka geriliği   Saptanamaz Sağırlık-körlük   Saptanamaz Down sendromu Kalp, ekstremite ya da barsak anomalileri Yaklaşık %40 * Pekçok durumda gebeliğin son dönemlerinde hatta doğumdan sonra ortaya çıkar a

Rutin gebelik ultrasonografisi

Gebeliğin ilk trimesterında yani ilk 13 haftasında vajinal yoldan yapılan ultrasonografik incelemelerin amacı hem gebeliğin varlığını saptamak hem de erken dönemde görülebilecek düşük gibi komplikasyonların tanısını koymaktır.

Hamilelik takipleri boyunca doktorunuz sizden 32. haftaya kadar her 4 haftada bir, bu haftadan sonra ise daha sık aralıklarla gelmenizi isteyecektir. Bu ziyaretlerinizde hem doktorunuzla akılınıza takılan soru ya da konuları tartışacaksınız, hem bebeğin ve sizin durumunuzu değerlendiren bazı tetkikler yapılacak hem de bebeğinizin gelişimi ultrason ile incelenecektir.

İkinci trimesterdan sonra yapılan rutin ultrason incelemeleri her hangi bir gereklilik ortaya çıkmadığı hallerde karından yani abdominal yoldan yapılır. Karından yapılan jinekolojik ultrason incelemelerinin aksine hamilelik takiplerinde idrar kesenizin dolu olması gerekmez. Doktorunuzun gerekli görmesi durumunda 23. hafta civarında rahim ağzı uzunluğunu değerlendirmek için abdominal ultrasonografinin yanısıra vajinal inceleme de yapılabilir.

Gebeliğin başından sonuna kadar herhangi bir döneminde, kanama olsa dahi vajinal ultrasonografi yapılmasında hiçbir sakınca yoktur.

Rutin ultrason incelemelerinde ilk planda bebeğin genel görünümü, kalp atımları, duruş pozisyonu, amniyon sıvısının miktarı ve plasentanın durumu değerlendirilir. Daha sonra kafadan başlayarak ölçümler alınır. Bu ölçümlerin amacı bebeğin gelişiminin normal sınırlar içinde olup olmadığı ve kabaca bir organ anomalisi bulunup bulunmadığının anlaşılmasıdır. bebeğin tüm organlarının değerlendirildiği detaylı ya da ikinci düzey ultrason ise 20 hafta civarında yapılır.

Plasenta ve amniyon sıvısı özellikle önemli oluşumlardır. Gebeliğin erken dönemlerinde rahim ağzına yakın olan plasenta gebelik yaşı ilerledikçe yukarıya doğru çekilir. Plasentanın rahim ağzına yakın olduğu ya da kapattığı durumlarda plasenta previadan söz edilir ve bu durum hem normal doğumun önünde bir engeldir hem de son dönem kanamalara neden olabileceğinden çok önemlidir.

Ayrıca her ultrason incelemesinde plasentada aşırı bir kireçlenme olup olmadığı değerlendirilir. Plasentadaki kireçlenme grade olarak ifade edilir. Grade 3 plasenta artık terme yaklaşmış ve kireçlenme gözlenen plasentayı anlatmak için kullanılır. Gerekli olan durumlarda eğer kullanılan ultrason cihazında doppler özelliği varsa göbek kordonundan olan kan akımları izlenerek bebekte bir beslenme bozukluğu olup olmadığı anlaşılmaya çalışılır.

Amniyon sıvı miktarıda hem bebeğin boşaltım ve sindirim sistemlerinin durumu hem de bebeğin anne karnındaki sağlığı hakkında bilgi verir. Sıvının normalden az olması oldukça önemli bir bulgudur.

Rutin gebelik incelemesinde değerlendirilen ve ölçülen oluşumlar şunlardır.

1. BPD (Bipariyetal çap, biparietal diameter)
Bebeğin kafasının her iki yanında yer alan pariyetal kemik adı verilen şakak kemikleri arasındaki mesafenin ölçülmesidir. Tarihsel açıdan gebelik yaşının hesaplanmasında ilk kullanılan parametredir. gebeliğin 13. haftasında yaklaşık 2.4 santimetre iken termde 9.5 santimetreye ulaşır. Gebelik yaşını hesaplamada 12-28 haftalar arasında en doğru sonucu verir. Daha büyük gebeliklerde ise aynı kiloya sahip bebeklerin kafa yapıları birbirinden farklı olabileceğinden güvenilirliği azalır.

Ölçümün doğru kesitte yapılması güveniliriliği açısından son derece önemlidir. Öte yandan özellikle makat geliş gibi bazı durumlarda bebeğin kafası hafif yanlardan basık olabilir. Bebeğin sağlığı açısından herhangi bir olumsuzluk yaratmayan bu durum BPD ölçümünün dolayısı ile bebeğin gelişimi ve gebelik yaşı ile uyumunun hatalı olarak yorumlanmasına neden olabilir. Bu nedenle böyle durumlarda sadece BPD değil diğer kafa ölçümleri de yapılmalıdır.

2. Occipitofrontal çap (OFD): BPD ölçülen kesitte bebeğin kafasının ön arka uzunluğudur. BPD ile gebelik yaşı arasında uyumsuzluk olan hallerde OFD ölçülmesi daha doğru sonuç verir.

3. Sefalik indeks (CI): BPD’nin OFD’ye olan oranıdır. Normal deÄŸer aralığı 0.75-0.85′dir. Kafanın her iki yandan basık olması durumunda CI en doÄŸru bilgiyi verir.

4. Kafa çevresi (Head circumference, HC): BPD ölçülen kesitte kafa çevresinin ölçülmesi fetal geliÅŸim hakkında BPD’ye göre zaman zaman daha iyi netice verir çünkü kafa çevresi geliÅŸme geriliÄŸinden BPD’ye göre daha az etkilenir. Kafa çevresi ya direkt olarak ölçülür ya da kullanılan ultrasondaki yazılıma baÄŸlı olarak BPD ve OFD deÄŸerleri kullanılarak otomatik olarak hesaplanır. Hesaplamada (BPD+OFD) x 1.62 formülü kullanılır.

İnceleme sırasında kafa içi oluşumlar kabaca değerlendirilir, herhangi bir kist ya da anormal oluşum olup olmadığı gözlenir.

Bundan sonraki aşama bebeğin boyun bölgesinin ve göğsünün izlenmesidir. Kalp atımları yeniden izlenerek herhangi bir aritmi olup olmadığı araştırılır. Kalbin 4 odacığı gözlenmeye çalışılır. Ardından diyafram ve mide gözlenir. Her iki kol ve eller görülmeye çalışılır. Takiben böbrekler ve karaciğer kabaca değerlendirilir. Ancak tüm bu organların ayrıntılı incelemesi 20 hafta civarında yapılan detaylı ultrasonografide yapılır.

Daha sonra karın çevresi ölçülür.

5. Karın çevresi (Abdominal circumference,AC): Karın çevresi ölçümü gebeliği son dönemlerinde en önemli ölçümlerden birisidir ve çok değerli bilgiler verir. Gebelik yaşından ziyade bebeğin büyüklüğü ve ağırlığı hakkında fikir edinmeyi sağlar. Rahim içi gelişme geriliğinde ilk etkilenen parametrelerden birisidir. Diğer ölçümler ile uyumsuzluk göstermesi uyarıcı olmaldır ve seri ultrason incelemeleri ile durum değerlendirmesi yapılmalıdır.

6. Femur uzunluÄŸu (FL)
Ä°nsan vücudundaki en uzun kemik kalça eklemi ile diz eklemi arasında yer alan ve femur adı verilen kemiktir. GebeliÄŸin 10. haftasından itibaren ultrasonda ölçülebilir. GebeliÄŸin 14. haftasında yaklaşık 1.5 santimetre uzunluÄŸunda olan femur termde 7.8 santimetreye ulaşır. Son dönemlerde gebelik yaşını hesaplamada BPD’ye göre daha üstündür. Femur kısalığı cücelik ve Down sendromu gibi bazı doÄŸumsal anomaliler için şüphe uyandıran bir bulgudur.

Gebelik takiplerinde yapılan rutin ultrasonografik inceleme bebeğin durumu ve gelişiminin yanısıra olası bir patolojik durum varlığında anne adayının ve bebeğin hayatını kurtarmak ve doğum kararı vermek konusunda çok değerli bilgiler veren önemli bir incelemedir.

Erken gebelik ultrasonografisi

Adet gecikmesi yaşayan ve gebelk testi olumlu olan bir kadının en büyük endişesi doğal olarak hamileliğinin normal olup olmadığıdır. Geçmişte bu soruya gebeliğin ilerleyen dönemlerine kadar cevap vermek mümkün değilken ultrasonografi tekniklerinde yaşanan hızlı gelişmeler sayesinde günümüzde erken gebelik ultarsonografisi ile gebeliğin gelişimi çok net bir şekilde izlenebilmekte ve normal gebelikler ile anormal gebeliklerin ayrımı net bir şekilde çok erken dönemlerde yapılabilmektedir.

Erken gebelikte normal ve anormal gebeliklerin klinik belirtileri herhangi bir farklılık göstermez. Bir başka deyişle normal rahim içi bir gebelik ile dış gebelik ve boş gebeliğin belirtileri arasında hiçbir fark bulunmaz ve belirtilere dayanarak gebeliğin nasıl seyrettiği anlaşılamaz. Bir dış gebelik söz konusu olduğunda iç kanama ortaya çıkıp hasta şoka girene kadar normal rahim içi gebelikten ayrımı yapılamaz. Burada ultrasonografi çok önemli bir tanısal inceleme olarak devreye girer.

Erken gebelik ultrasonografisi olarak adlandırılan inceleme gebeliğin ilk 13 haftsında yani ilk trimesterda yapılan incelemedir. Vajinismus gibi herhangi bir özel durum yoksa gebeliğin ilk trimestarindaki ultrason incelemeleri vajinal yoldan yapılır. Vajinal ultrasonografi karından yapılan ultrasonografiye göre hem daha net hem de daha erken görüntü verir. Bu dönemde yapılan transvajinal ultrasonografinin gebelik üzerinde hiçbir olumsuz etksi yoktur. Kullanılan ultrason cihazı ne kadar kaliteli yani çözünürlüğü ne kadar yüksek ise elde edilen görüntü de o derece kalitelidir.

İlk trimester ultrasonografisinin endikasyonları
Erken gebelik ultrasonografisinin amaçları:

• Adet gecikmesi varlığında gebeliÄŸin tanısın konması
• GebeliÄŸin adet gecikmesi ile uyumlu büyüklükte olup olmadığının yani gebelik yaşının konfirme edilmesi
• Dış gebelik ve boÅŸ gebeliÄŸin olmadığının gösterilmesi
• Gebelik geliÅŸiminin normal olup olmadığının saptanması
• Kanama yani düşük tehditi varlığında embryonun canlılığını devam ettirip ettirmediÄŸinin saptanması
• Özellikle infertlite tedavisi görenlerde embryo sayısının saptanmasıdır.

Erken gebelik ultrasonografisi ile ilgili bilgiler değerlendirilirken ovülasyonun her kadında adet döngüsünün tam ortasında gerçekleşmediği ve bu nedenle aşağıda verilen tarih ve değerlerin her kadında aynı olmadığı akılda tutulmalıdır. Eğer yapılan ultrason sonuçları aşağıdaki değerler ve tarihler ile birebir uyum göstermiyorsa bu sizin gebeliğinizin anormal olduğu anlamına gelmez. Böyle bir kararı ancak sizi muayene eden jinekoloğunuz verebilir.

Endometrial kalınlaşma
Erken bir gebeliÄŸin ilk ultrasonografik bulgusu rahimin iç kısmını döşeyen endometrium tabakasındaki kalınlaÅŸmadır. Endometrium ultrasonografide kalın ve yoÄŸun bir ÅŸekilde görülür. Endometriumun bu ÅŸekilde görülmesi gebeliÄŸi düşündürmekle birlikte gebelik tanısı koydurmaz. Bu dönemde kanda yapılan gebelik testinde beta hCG yüksek olarak bulunur ancak genelde 1000 IU/ml’nin altındadır. Endometriumda kalınlaÅŸma boÅŸ gebelik ve dış gebelikte de görüldüğünden ayırıcı tanıda bir önem taşımaz.

Gebelik kesesi
Gebelik kesesi ya da bilimel adı ile gestasyonel kese (gestational sac) ultrasonda görülen ilk oluşumdur. Endometriumun içinde yuvarlak siyah bir oluşum olarak görünür.Etrafında beyaz bir halo olması ikili kese belirtsi (double sac sign) olarak adlandırılır ve kesin olmamakla birlikte gebeliğin normal rahim içi bir gebelik olduğunu düşündürür. Bu işaretin görülmemesi durumunda normal rahim içi gebelik tanısı kesin değildir. Dış gebelik varlığında da benzer bir yalancı kese görülebilir ve normal bir gebelik kesesi ile karıştırılabilir. Kesenin sınırlarının düzgün olarak izlenmesi normal bir gebelik lehine yorumlanır.

Gebelik kesesinin etrafında düzensiz bir sıvı görünümü olabilir. Bu görüntü implantasyon yani gebeliğin rahim içine yerleşmesi sırasında ortaya çıkan kanamayı yansıtır.

Gebelik kesesi en erken kan beta hCG değeri 1000-3000 IU/mL düzeyine ulaştığında görülebilir. Bu dönemde gebelik 2-5 günlük bir adet gecikmesi vardır ve kesenin çapı yalnızca 2-4 mm civarındadır.

Gebelik kesesinin ortalama çapı ölçülerek gebelik yaşı yaklaşık olarak hesaplanabilir. Kese günde ortalama 1.1 mm büyüme gösterir. Kesedeki büyüme ile kan beta hCG değerleri 8. gebelik haftasına kadar paralellik gösterir. Gebelik yaşının saptanmasında gebelik kesesi 6. haftaya kadar kullanılabilir. Bu dönemden sonra embryo görülebildiğinden hesaplamalarda kese çapı yerine embryo uzunluğu kullanılmalıdır.

Abdominal yoldan yapılan ultrasonografide gebelik kesesi yaklaşık 1 hafta daha geç görülebilir.

Gebelik kesinin sınırlarının düzensiz olması ya da uterus içinde aşağıda yerleşmesi olumsuz bir bulgudur ve gebeliğin düşükle sonuçlanabileceği şeklinde yorumlanabilir.

Yolk sac
Gestasyonel kese ortaya çıktıktan kısa bir süre sonra yolk kesesi (yolk sac) adı verilen oluşum ortaya çıkar. Yolk sac gestasyonel kese içinde ikinci ve daha küçük bir kese olarak gebeliğin yaklaşık 5. haftasında izlenebilir.

Yolk sac’ın kesin iÅŸlevi aydınlatılamamakla birlikte erken gebelikte bebeÄŸe ait kan hücrelerinin yapımından sorumlu olduÄŸu düşünülmektedir.

Gestasyonel kese çapı transvajinal ultrasonografide 10 milimetreye ulaştığında yolk kesesi izlenmelidir. Bu oluşumun izlenmesi gebeliğin normal olduğu şeklinde yorumlanır. Yolk kesesinin izlenmesi gebeliğin içinde embryo içermeyen boş gebelik olmadığını kanıtlar.

Karından yapılan ultrasonografide ise gebelik kesesi çapı 20 milimetreye ulaştığında yolk kesesi izlenmelidir.

Gebelik kesesi 13 milimetreden büyük olduğu halde yolk kesesinin görülmemesi olumsuz bir bulgudur ve erken gebelik kaybı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Yolk kesesinin çapının 5.6 milimetreden büyük olması da olumsuz bir bulgudur. Yapılan çalışmalar böyle bir durum varlığında anormal gebelik riskinin yükseldiğini göstermektedir.

Embryo
Yolk kesesinin izlenmesinden çok kısa bir süre sonra bu kesenin alt kenarında bir kalınlaşma şeklinde embryo görülmeye başlar. Bu oluşuma fetal kutup (fetal pol, fetal pole) adı verilir. Uzunluğu yaklaşık 2-4 milimetredir ve 5.7-6.1 gebelik haftasına denk gelir.

Gestasyonel kese çapı 16-18 milimetreye ulaştığında embryo görülebilir hale gelir.

Gebelik kesesi 20 milimetreden büyük olduğu halde embryonun görülmemesi olumsuz bir bulgudur ve erken gebelik kaybı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Yukarıdaki resimde 8 hafta 5 günlük bir gebelikte yolk kesesi embryo ve amniyon zarı net bir sekilde görülmekte

Kalp atımları
Embryo uzunluğu 5 milimetreye ulaştığında yüksek çözünürlüklü ultrasonografide bebeğin kalp atımları embryonik yapı içinde kıpırtı şeklinde izlenebilir. Bu dönem yaklaşık 6.2 haftaya denk gelir. Nadiren 5 milimetreden küçük embryolarda da kalp atımları izlenebilmektedir. Abdominal ultrason incelemesinde ise embryo boyu 9 milimetreye ulaştığında izlenebilir.

Bu kadar erken dönemde kalp atımlarının izlenememesi gebeliğin anormal olduğu anlamına gelmez. Böyle bir durumda yaklaşık 1 hafta sonra tekrarlanan ultrason incelemesinde sağlıklı bir gebelikte fetal kalp atımları izlenmelidir.

7 haftalık bir gebelikte fetal kalp atımlarının görülmemesi missed abortus (atlanmış düşüş) olarak tanımlanır.

Bebeğe ait kalp atımları ile düşük riski arasında anlamlı bir ilişki vardır. Kalp atımlarının izlenmesi düşük riskinin azaldığı şeklinde yorumlanır. Gebelik yaşı ile düşük riski arasındaki ilişki şu şekildedir.

Gebelik yaşı	Düşük riski
6-7.9 hafta	%17
8-9.9 hafta	% 11.2
10-11.9 hafta	% 5.6
12-13 hafta	%4.3
Genel (6-13 hafta)	% 8.8

Yani gebeliğin 6. haftasında kalp atımlarının izlenmesi bu gebeliğin %83 olasılık ile erken düşük ile sonuçlanmayacağını gösterir. Kalp atıplarının izlenmesine rağmen kanama varlığında düşük oranlarında yaklaşık 2 kat artış olmakatdır.

Öte yandan kalp atım hızı ile de düşük riski arasında bir ilişki söz konusudur. Gebeliğin 6. haftasında normal kalp atım hızı dakikada 90-113 arasındayken 9. haftadan sonra 144-170 atım/dakikaya ulaşır. Kalp hızının 90 atımın altında olması durumunda düşük riski artmaktadır.

Kalp hızı	Düşük riski
40-69	%100
70-79	%91
80-90	%79

Bebeğe ait yapıların izlenmesi
Gebelik ilerleyip bebeğe ait yapılar oluşmaya başladıkça bunlar da ultrasonda izlenebilir hale gelir.

8. hafta civarında bebek ani ve hızlı sıçrama hareketleri yapmaya başlar ve bu hareketler ultrasonografide izlenebilir.
9. haftada bebeğin kafası ile kol ve bacak taslakları ayırdedilebilir bu dönemde yolk kesesi artık kaybolmuştur.
10. haftada plasenta görülür
11. haftada bebeğin yüzü belirginleşmeye başlar
12. haftada vücut dışında gelişen barsaklar karın boşluğuna yerleşir ve karın duvarı 13. hafta civarında kapanır.

Hamilelikte ultrason neden yapılır?

Obstetrik ultrasonografi gebelik takiplerinde yapılan ultrasonografik incelemeye verilen isimdir. 1950′lerin son çeyreginde kullanıma girmesinden bu yana ultrasonografi obstetrik alanında son derece önemli ve vaz geçilmez bir konuma gelmiÅŸtir. Günümüzde kullanılan gerçek zamanlı ultrasonografi cihazları hareket halindeki fetusun görüntülerini monitör ekranına yansıtmakta ve fetusu incelemeye olanak tanımaktadırlar. Bu görüntüleri elde edebilmek için 3.5-7.0 megahertzlik (saniyede 3.5-7 milyon siklusluk) yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılmaktadır.

Ultrason cihazının prob adı verilen kısmı tarafından üretilen ses dalgaları değişik dokulardan değişik oranlarda ve formlarda yansıyarak proba geri dönerler. Birbirinden farklı olan bu yansımalar bilgisayar tarafından işlenerek görüntü olarak monitöre yansıtılır. Bu görüntüye ultrasonogram adı verilir. Fetal kalp atımları ya da bebeğin hareketleri gibi hareketli görüntüler monitörden izlenir. Benzer şekilde görüntülerin incelenmesi ile fetusta bulunan anormallikler saptanabilir. Yine fetusa ait ölçümler yapılarak gelişimi değerlendirilebilir. Ultrason hakkında genel bilgiler için tıklayın

Hamileliğinin erken döneminde transvajinal ultrasonografi tercih edilmelidir. Transvajinal ultrasonografi ile fetal kalp atımları 5.5- 6 haftada saptanabilir. Ayrıca baş-popo mesafesinin ölçümü bu tür incelemelerde daha tatminkar olmaktadır. Bizim uygulamalarımızda 13. haftaya kadar tüm ultrason incelemeleri transvajinal yöntemle yapılmaktadır. Bu yöntemde hem görüntü kalitesi ve güvenilirliği daha yüksek olmakta hem de hastanın idrarının sıkışık olması gerekmediğinden, hatta tercihan mesanesinin boş olması gerektiğinden hasta açısından daha konfrolu olmaktadır. Mesanenin dolması beklenmediğinden gereksiz zaman kaybı sorunu da ortadan kalkmaktadır.

Gebelikte ultrason ne zaman ve neden kullanılır?

Ultrasonografi fetusun değerlendirilmesinde güvenli, etkili ve ucuz bir yöntem olarak kabul edilir. Günümüzde gebelik takiplerinin vazgeçilmez bir ögesi haline gelmiştir.

Gebelikte ultrasonografinin ana kullanım amaçları şunlardır:

1. Gebeliğin tanısı
Obstetrik ultrasonografinin ilk amacı herhangi bir adet gecikmesi varlığında gebelik olduğunun kanıtlanmasıdır. Normal bir gebelik tanısı ancak gebeliğe ait oluşumların ultrasonografi ile gösterilmesi ile konabilir. Ancak bu gebeliğin normal olup olmadığı seri incelemeler ile değerlendirilebilir.

Gebelik kesesi transvajinal ultrasonografi ile 4.5 hafta gibi çok erken bir dönemde saptanabilir. Kesenin çapı günde yaklaşık 1 mm büyür. Ancak kesenin genelde tam yuvarlak olmaması nedeniyle ölçümüher zaman kolay değildir. Bu nedenle gebelik yaşı hesaplamasında çok güvenilir kabul edilmez.

2. Gebelik yaşının saptanması
Özellikle erken gebelikte son adet tarihinden emin olmayan kadınlarda ultrasonografik inceleme gebelik yaşının saptanmasında son derece önemlidir. Gebeliğin her döneminde yaşı belirlemek ya da tahmin etmek amacıyla değişik ölçümler yapılabilir ancak zaman ilerledikçe son adet tarihi ile arada uyumsuzluk olması durumunda bunun son adet tarihinin hatırlanmasındaki bir hatadan mı yoksa bebekte ortaya çıkan ve tehlikeli olabilecek bir gelişim geriliğinden mi kaynaklandığı kolaylıkla ayırt edilemeyebilir. Bu nedenle gebeliğin sağlıklı bir şekilde takip edilebilmesi için ilk incelemenin mümkün olduğunca erken yapılması yararlıdır.

Son adet tarihinden emin olunan, gebeliğin başından beri izlenen hamilelerde ise doğum tarihi saptanırken son adet kanamasının başladığı ilk gün baz alınr. Zaman zaman anne adaylarının ultrasondaki çeşitli ölçümlerin sonuçlarına göre doğum tarihi tahmin ettiklerine tanık oluyoruz. Bu son derece yanlış bir yaklaşımdır. Zira bebeğin ölçümleri genetik yapısı, plasentanın durumu gibi pekçok faktöre bağlı olarak değişebileceğinden ultrason ölçümleri faklı ve yanlış doğum tarihlerinin ortaya çıkmasına neden olabilir. Ultrason ancak son adet tarihinden emin olunmayan durumlarda gebelik yaşının ve beklenen doğum tarihinin saptanmasında kullanılmalıdır.

3. Tekil çoğul gebelik ayrımı
Erken gebelik ultrasonografisi ile çoğul ya da tekiz gebeliklerin ayrımı kolaylıkla yapılabilir. İlerleyen dönemlerde ise çoğul gebeliklerde bebeklerin pozisyonları, fetustan fetusa transfüzyon sendromu gibi hastalıkların varlığı ile plasenta ve amniyon keselerinin sayısı da ultrsonografide saptanır.

4. Normal anormal gebelik ayrımı
Erken gebelikte kanama ortaya çıktığında fetusun canlı olup olmadığı ultrasonografi ile değerlendirilir. Fetal kalp atımları 5.5-6. haftadan itibaren gelişmiş ultrasonografi cihazları ile saptanabilir. Bebeğin anne karnında öldüğü missed abortus ya da hiç gelişmediği boş kese gibi durumların tanısı da ultrasonografi ile konur Yine benzer şekilde dış gebelik veya mol gebelik tanısında da ultrasonografi son derece önemli bir rol oynar. Ayrıca erken dönemde bebeğe ait kromozomal bozuklukları düşündüren ense kalınlaşması ya da burun kemiğinin olmaması gibi durumlar da ultrason ile saptanır.

5. BebeÄŸin geliÅŸiminin deÄŸerlendirilmesi
Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde fetusa ait bacak, kafa ve karın çevresi ölçümleri hem bebeğin ağırlığı hem de gelişimi ile ilgili değerli ipuçları verir.
Gebelik takiplerinde ölçülen parametreler şunlardır:

Baş popo mesafesi (CRL): Bu ölçüm 7-13 gebelik haftalarında yapılır ve gebelik yaşını 3-4 günlük yanılma payıyla verir. (CRL normal değerleri)

Biparietal çap (BPD): Başın iki yanında yer alan ve parietal kemik adı verilen kemikler arasındaki mesafenin ölçümüdür. Bu ölçüm 13. haftadan sonra yapılır. 13. haftada 2.4 cm civarındayken miadda 9.5 cm’e kadar artar. Aynı ağırlığa sahip bebeklerin BPD uzunlukları deÄŸiÅŸik olabileceÄŸi için gebeliÄŸin son dönemlerinde güvenilirliÄŸi azalır. (BPD normal deÄŸerleri)

Femur uzunluğu (FL): Kalça ile diz arasındaki femur adı verilen kemiğin ölçümüdür. İnsan vücudundaki en uzun kemiktir ve bebeğin uzunlamasına olan gelişimini yansıtır. Güvenilirliği BPD gibidir ve 14. haftada 1.5 cm iken termde 7.8 cm civarında ölçülür. (FL normal değerleri)

Karın çevresi (AC): Gebeliğin son dönemlerindeki en önemli ölçümdür. Gebelik yaşından ziyade fetusun büyüklüğü ve ağırlığı hakkında ipuçları verir.(AC normal değerleri)

6. Bebeğin ağırlığının tahmin edilmesi
Fetusun ağırlığı BPD, FL ve AC’nin birarada deÄŸerlendirilmesi ile yaklaşık olarak saptanabilir. Pekçok geliÅŸmiÅŸ ultrasonografi cihazı bu hesaplamayı otomatik olarak yapmakla birlikte elle hesaplama için yapılmış grafik ve tablolar da mevcuttur.

7. Plasentanın yerinin saptanması
Obstetrik ultrasonografi plasenta previa ve benzeri plasental anomalilerin saptanmasında en etkili yöntemdir.

8. Amniyon sıvısı hastalıkları
Amniyon sıvısının fazla ya da az olduğu durumlar da ultrasonografi ile saptanır. Her iki durumda da fetus anomali açısından dikatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

9. Fetal anomalilerin saptanması
Fetusa ait pekçok anomali 20 hafta civarında yapılacak olan detaylı bir inceleme ile saptanabilir. Bu inceleme halk arasında yaygın olarak renkli ultrason olarak da tabir edilmekle birlikte bu yanlış bir tanımlamadır. Doğru tanım detaylı ultrason olmalıdır.

İkinci düzey ya da malformsyon ultrasonografisi olarak da adlandırılan bu incelemede bebeğin tüm organları detaylı bir şekilde incelenir ve hidrosefali, spina bifida gibi majör anomalilerin yanında, diyafram fıtığı, oniki parmak barsağında darlık gibi iç organları etkileyen anomaliler de saptanabilir. Ayrıca yarık damak, yarık dudak, doğumsal kalp anomalileri ve Down sendromu varlığı tespit edilebilir. Bunlara ek olarak amniyosentez, koriyon villus biopsisi, göbek kordonundan kan örneği alınması ve anne karnındaki bebeğe uygulanan benzeri girişimler de yine ultrason eşiliğinde yapılır.

10. BebeÄŸin iyilik halinin deÄŸerlendirilmesi
Genel inceleme ve bulguların yanısıra fetal biyofizik profil olarak adlandırılan ve bebeğin hareketleri ile amniyon sıvı miktarının değerlendirilmesi sonucu bebeğin sağlık durumu hakkında bilgi veren inceleme de ultrason ile yapılır.

11. Erken doÄŸum riskinin tahmin edilmesi
Gebeliğin 23. haftası civarında yapılan incelemede rahim ağzının uzunluğu erken doğum riski açısından fikir verebilir. Bunun için ideal ölçüm vajinal ultrasonografi ile yapılmaktadır. Ayrıca amniyon kesesinin rahim ağına doğru hunileşmeside artmış erken doğum riski lehine bir bulgu olarak değerlendirilir. Bu tür bulgular varlığında rahim ağzına dikiş atılarak erken doğum engellenmeye çalışılır.

12. Plasental akımların değerlendirilmesi
Özellikle gebeliğin son dönemleri yaklaştığında göbek kordonundaki kan akımları doppler ile incelenerek bir anormallik olup olmadığı incelenir. Kan akımındaki bir azalma bebeğin yaşamını tehlikeye sokabileceğinden son derece önemlidir. Özellikle gelişme geriliği olan olgularda bu inceleme doğum kararı vermede etkilidir.

13. Bebeğin cinsiyetinin saptanması
Gebelikte yapılan ultrason incelemelerinde anne baba adaylarını gelişimi ve sağlık durumundan sonra en çok ilgilendiren konu bebeklerinin cinsiyetidir. Ultrasonun yaygın kullanıma girmesi ve neredeyse her merkez ve muayenehanede bulunması sonucu artık bebeğin cinsiyetini öğrenmek için doğum anını beklemek gerekliliği ortadan kalkmıştır. Ultrasonografi ile 12 hafta gibi erken bir dönemde bile cinsiyet tespiti yapılabilmekle birlikte bu her zaman mümkün olmamaktadır. Genel olarak gebeliğin 14-16 haftalarından sonra doğacak olan bebeğin kız ya da erkek olduğu görülebilir. Çok nadir durumlarda ise doğuma kadar cinsiyet saptanamayabilir.

14. Prenatal girişimler sırasında
Bebekte bir anomali ya da artmış anomali riski saptanması durumunda koriyon villus biopsisi, amniyosentez ya da kordon kanından örnek alınması gibi girişimler gerekli olabilir. Bu tür girişimler ultrason eşliğinde yapılır. Ayrıca tüp bebek uygulamalarında 3 ya da daha fazla sayıda embryo içeren gebelikler oluştuğunda embryoların sayısını azaltmak amacıyla redüksiyon adı verilen işlem uygulanacak ise bu da sadece ultrason eşliğinde yapılabilir.

15. DiÄŸer uygulamalar
Ultrasonografi bebeğe ait şu durumların saptanmasında da tek araçtır:

Anne karnında kaybedilen bebeğin saptanması

Bebeğin rahim içinde duruş pozisyonunun saptanması

Gebeliğe eşlik eden myom ve over kisti gibi patolojilerin saptanması

Gebelik sırasında ortaya çıkan karın ağrısı gibi bulguların değerlendirilmesi